鼓室成形术 PPT课件

声波经两窗同时传入内耳 声波在内耳产生抵消作用
毛细胞刺激减小 听力下降
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鼓室成形术的生理原理
圆窗的功能
手术中注意:
* 行Wullstein IV型，移植鼓膜要厚
*减少对两窗的骚扰(I~III型)
*前庭窗固定较圆窗固定多见
前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗
圆窗堵塞：只要1/5活动对减压作用无影响，
鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜
报告听力明显改善
1863 – Yearsley
用棉球封闭穿孔
1877 – Blake
纸片
1876 – Roosa
化学烧灼法促其鼓膜愈合
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History
1950s – Wullstein and Zollner
去除鼓膜上皮的鼓膜修补术
1956 - Wullstein
始于1640年，以后停止很长一段时间
其主要原因是：(1)不能控制术后感染
(2)对听觉生理了解不够
•本世纪30年代末，此手术有了飞速发展
归因于：(1)听觉生理、病理知识的发展
(2)各种抗生素应用
(3)手术显微镜的问世
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概述
•1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了
通过重建而恢复听力的鼓室成形术
(3)自然II型 .
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鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
III 型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好
*方法：
(1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连
(2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端
触于修复的鼓膜面
(3)自然III型
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鼓室成形术的手术分型

鼓室成形术
解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 韩东一
内容
1、概述 2、鼓室成形术的生理原理
3、鼓室成形术的手术分型
4、决定手术适应症时需考虑的问题 5、术前检查 6、手术方法 7、鼓室成形术的有关问题及最近进展
鼓室成形术历史

1640 – Banzer


第一次尝试修补鼓膜 用猪膀胱作为修补材料
鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜 报告听力明显改善 用棉球封闭穿孔 纸片 化学烧灼法促其鼓膜愈合

1853 – Toynbee


1863 – Yearsley


1877 – Blake


1876 – Roosa

History

1950s – Wullstein and Zollner

去除鼓膜上皮的鼓膜修补术
介绍五型鼓室成形术

1956 - Wullstein



1957 – Shea 首次以静脉内置法修补鼓膜 1961 – Storrs
鼓膜修补
鼓膜的作用: 鼓膜与镫骨底板面积之比21:1
鼓室的增压作用(扩音约27dB) 手术中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形状 *听骨尽可能接触鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后 (2)此部位的振幅与声音的位相一致
鼓室成形术的生理原理
听骨链重建
听骨链的作用: (1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类 法
III 型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好 *方法： (1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连 (2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端

6、两耳的选择： 一般原则：先做听力较差耳 但不能单从听力来考虑，应结合手术难易
及提高听力的可能性来选择术耳的侧别
完壁式鼓室成型术
最早由Jansen创用，由前后联合进路鼓 室切开手术治疗胆脂瘤和中耳慢性感染。
CWU手术步骤
乳突轮廓化 开放面隐窝 清除乳突腔、上鼓室、中鼓室病变 保留残存的听骨 重建听骨链 修补鼓膜
鼓室成形术
郝欣平
首都医科大学附属北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
概述
•1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了
通过重建而恢复听力的鼓室成形术
•我国开展鼓室成形术始于1954年 •已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳
传音结构病变的主要治疗手段。
正常听力的要求
宽畅的外耳道 正常的鼓膜 鼓膜听骨链完整连接和活动的底板 活动的两窗 通过正常咽鼓管功能来均衡鼓室气腔
分为：
（2）咽鼓管主动开放功能检查：
* 鼓室滴液法
（带ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ液体、0.05%荧光素）
（定性）
* 正、负压平衡试验法 （定性、定量、定位）
* 经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry) （定性）
* 咽鼓管造影
（定性、定位）
吹张通、造影不通：鼓口病变
吹张不通、造影通：咽口病变
决定手术适应症时需考虑的问题
CWU优点
愈合时间短 没有开放的乳突术腔
外耳道感染机会小 没有因温度变化导致的眩晕
CWU缺点
鼓室某些关键解剖部位的显露受限 清除病变不彻底
CWD手术步骤
乳突轮廓化 断桥、开放上鼓室、去除残余听骨 修薄外耳道皮瓣，去除部分外耳道软骨 剪开外耳道皮瓣，使乳突腔与上鼓室、中 鼓室形成一完整的腔 重建听骨链 修补鼓膜

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决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(3)两窗病变的病理： *可累及一个窗或两窗同时受累 *前庭窗受累的机会多于圆窗 * 常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶 所致
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决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(3)两窗病变的病理生理： *前庭窗固定：轻度——低频传导下降 固定——全频听力下降，气导损 失60dB * 圆窗固定：对听力影响小于前庭窗 * 两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB) (2)一般影响1 kHz和2kHz *听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不 提高，可行V型手术
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决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理：
*鼓膜穿孔—(1)鼓室扩音作用
(2)声音抵达两窗的位相差
(3)声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消
声波在鼓膜外侧面所起的作用
*影响因素—(1)穿孔大小 穿孔小 影响2kHz以下
穿孔大 影响高频为主
(2)穿孔部位 面对两窗的影响大
传音结构病变的主要治疗手段。
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鼓室成形术的生理原理
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鼓室扩音作用
动物由水栖进化到陆地直立，声音 传导液体传导改变为空气传导， 为适应环境，听器发生进化，即由 鳃器演变为外耳道、鼓膜和鼓室， 产生扩音作用。
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鼓室扩音作用
鼓膜镫骨底板面积差：21×2/3＝14倍。 听骨链杠杆作用：鼓膜运动时锤骨柄长
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鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
III 型：*鼓膜穿孔，听骨链病变较重，但镫骨存在活动好 *方法： (1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连 (2)镫骨加高，使之与移植鼓膜相连 (3)自然III型
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决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(3)两窗病变的病理生理： *前庭窗固定：轻度——低频传导下降 固定——全频听力下降，气导损 失60dB * 圆窗固定：对听力影响小于前庭窗 * 两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB) (2)一般影响1 kHz和2kHz *听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不 提高，可行V型手术
鼓室成形术的手术分型
•分型的原则：建立传音结构的方式 •分型的种类： Wullstein的五型分类法 美国耳鼻咽喉科学会的分类法 301医院分类法
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
I 型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后 达到恢复正常的听力 *方法：(1)单纯鼓膜修补 (2)探查 + 鼓膜修补(探查证明无病变）
1853 – Toynbee
鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜 报告听力明显改善
1863 – Yearsley
用棉球封闭穿孔
1877 – Blake
纸片
1876 – Roosa
化学烧灼法促其鼓膜愈合H源自story 1950s – Wullstein and Zollner
(2)重建后的传音结构更符合生理要求
•手术适应症: 扩大
概述
问题
•疗效: (1)实际疗效与理论疗效
(2)近期疗效与远期疗效
•适应症: 受限
(1)咽鼓管不通 (2)两窗封闭
概述
努力方向
提高疗效: (1)重建后的中耳传音结构达到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植听骨的稳定性 * 鼓室大小
(2)操作要精细 *避免过分触动听骨 *降低手术噪声
决定手术适应症时需考虑的问题

耳鼻咽喉－头颈外科
鼓室进一步填塞明胶海绵
耳鼻咽喉－头颈外科
鼓耳道皮瓣复位
穿孔边缘
耳鼻咽喉－头颈外科
填塞耳道
耳鼻咽喉－头颈外科
外 置 技 术
Overlay Graft Technique
耳鼻咽喉－头颈外科
湿润筋膜放置在8mm耳镜上， 做成鼓膜形状。在成形的筋膜做一 个切口，以适应锤骨柄和脐部。
鼓室成形术
基本概念


鼓室成形术指的是手术重建鼓膜，听骨链， 包括手术探查，活检和清除中耳疾病。通常 联合进行外耳道成形术和乳突切除术。 最基本的修复鼓膜的方法分为2种：内置法和 外置法。
适应症
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7.
紧张部或松弛部的部分鼓膜穿孔。 听骨链失用。 由于缺失鼓膜引起的传导性耳聋。 中耳胆脂瘤 保护中耳，防止进水。 慢性炎症和不可逆性的粘膜病变 取出异物。
禁忌症
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
通常唯一听力耳是禁忌症，但当中耳病变通过 其他方法不能控制时，可考虑手术。 咽鼓管功能不良。 上鼓室和乳突的慢性炎症和胆脂瘤需要同时行 鼓室成形和乳突切除。 胆脂瘤侵犯鼓室窦，迷路周围气房或咽鼓管者。 面神经鼓室段胆脂瘤基质不能切除者 全身情况差，存在高麻醉风险者 恶性中耳炎
手术入路选择 经外耳道，内置 经外耳道，内置 耳后进路，内置
鼓膜后上象限小穿孔 鼓膜后下象限小穿孔 紧张部下部小穿孔
鼓膜后上象限小穿孔，接触锤骨
中等穿孔，累及前下象限 次全穿孔 前上象限小穿孔，不和锤骨相连
耳后进路，内置，锤骨柄外置？
耳后进路，内置，锤骨柄外置 耳后进路，内置，锤骨柄外置 耳后进路，内置
耳鼻咽喉－头颈外科

修补材料：颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、软骨、蛋膜、硬 脑膜、皮肤及异体皮片。无证据表明任何一种材料对所 有类型鼓膜穿孔均有最佳效果。
咽鼓管功能不良、鼓膜前部穿孔或大穿孔、穿孔复发者， 可选用耳屏软骨修复。
2020/4/25
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听骨链重建术
基本术式：
➢镫骨完整且活动：PORP(partial ossicular replacement prosthesis)
➢ 闭合术式：病变范围局限、乳突气化良、脑脊液耳漏、面神 经外伤、便于随访者。
2020/4/25
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Jahnke K提出
2020/4/25
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Canal wall down
2020/4/25
Canal wall up
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闭合术式是针对范围较大的中耳病变彻底清除后 会遗留较大的术腔，为了减少术后换药而提出的， 因此不宜对两种术式进行听力比较。
清除中耳病变且耳内流脓停止； 形成含气的、鼓膜完整、粘膜修复完好的鼓室腔； 在鼓膜与内耳之间形成稳定有效的连接。
2020/4/25
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适应症与禁忌症
适应症： 伴或不伴乳突切除术的鼓室成形术适用于
慢性中耳疾病包括中耳炎所致的鼓膜穿孔、 内陷袋、胆脂瘤、鼓室硬化、胆固醇肉芽肿 等。
2020/4/25
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禁忌症：
耳蜗功能丧失者； 外耳或中耳恶性肿瘤者； 有颅内并发症者；
相对禁忌症：
中耳炎突然加重需抗生素治疗者； 慢性粘液渗出并伴有过敏性鼻-鼻窦炎； 唯一有听力耳或一侧耳听力极差者； 咽鼓管无功能者。
2020/4/25
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分型
2020/4/25
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Wullstein分型(1952)
2020/4/25

➢ 听小骨残留状况：决定赝复物的性状及采用的方法。 若发现镫骨底板固定，则需行镫骨切除术，但只能 在鼓膜完整且无急、慢性感染的情况下进行。
➢ 胆脂瘤中耳炎：胆脂瘤与听小骨相连，应去除残留 的听小骨，以减少胆脂瘤复发的可能。
2024/1/27
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➢ 术后随访：应至少随访3年，因赝复物挤脱在术后 1~3年最常见。
➢ Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 ➢ Ⅲ型：①IIIa 型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫
骨头上加高的结构连接；②IIIb 型；无镫骨上结构，镫骨底板活动， 鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。
➢ Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底 板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。
调节至3.5mm，每 次1.0mm
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固定长度之PORP & TORP
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PORP
2024/1/27
TORP
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PORP
TORP
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– 听骨链重建术需注意：
➢一定大小的中耳腔：中耳腔容积减小(如外耳道后壁塌 陷)时，由于中耳腔阻抗与其容积成反比，鼓膜和听小 骨的振动随之减少。为保持听小骨连接作用在正常范 围内(±10 dB)，最小的中耳含气量为0.5ml。
➢Kartush(1994) 提 出 中 耳 风 险 指 数 (Middle Ear Risk Index, MERI)，包括耳流脓、听骨链状态、鼓膜穿孔、 胆脂瘤、再次手术及中耳肉芽等。
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危险因素 1 耳流脓
A．干耳 B．间隙性湿耳 C．持续性流脓 D．流脓，伴腭裂 2 穿孔 A．无 B．有

尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔 引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣 依稀可见。
标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影 内端：不低于水平半规管最隆起点 外端：与外耳道底平行或稍低
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开放式技术
外耳道成形
足够宽敞的外耳道是乳突腔通气、上皮化 及引流的基本保证
愈合后在不牵拉的情况下即可保证耳道口 处于扩大状态，能够看到术腔全貌。
行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经
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病灶清除
面神经 第二膝部：
最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴 标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经
第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨 窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆 起点居中 磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标 志，不低于此点
咽鼓管口：
乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘 膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否则术后 敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌 物流出，造成不干耳。
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病灶清除
面神经 水平段：
水平段骨质较薄 表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜 以中耳剥离子或棉球将其剥离 水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走
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听骨链重建
要求 长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接 过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感 音神经性聋 连接：保留鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和 听骨贴紧
术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓 管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听 力恢复的水平
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围术期
要重视围术期的处理 术前：清洗、敏感抗菌素、止血药。
外耳道后壁
1 开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术
切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁 磨低面神经嵴、断桥 根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建 修复鼓膜，建立中鼓室-咽鼓管通气引流系统

谢谢！
鼓室成形术的分类及临床应用体会分解
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
ห้องสมุดไป่ตู้34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿