肝胆疾病实验室检查一、肝胆生化（一）肝脏的代谢功能1.糖代谢：糖原合成、分解，糖异生2.蛋白质代谢：合成血浆蛋白质（清蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等）、合成尿素3.脂类代谢：合成胆固醇、甘油三酯、磷脂；合成LDL、HDL、LCAT；分解甘油三酯和脂肪酸，合成酮体4.维生素代谢储存多种维生素：如维生素A、B、D、E、K及B12等。
直接参与Vit的代谢转化：无活性形式→活性形式。
如胡萝卜素转变成维生素A，维生素D3在C25位上羟化，维生素PP合成NAD＋和NADP＋，维生素B1合成TPP等过程均在肝内进行。
5.激素灭活：肝是激素降解的主要部位。
（二）肝脏的生物转化功能1.概念：机体对内生及外来非营养物质进行代谢的过程，即为生物转化，主要在肝脏进行。
2.意义：使脂溶性极强的物质增加水溶性，有利于代谢产物、药物、毒物等从肾脏和胆道排出。
3.过程：两相反应。
第一相反应：氧化、还原、水解反应第二相反应：结合反应（与葡萄糖醛酸等结合）（三）胆汁酸代谢胆汁酸由胆固醇转化生成，存在于胆汁中。
1.分类：（1）初级胆汁酸：肝细胞内合成，主要成分有胆酸、鹅脱氧胆酸。
（2）次级胆汁酸：初级胆汁酸经肠内细菌分解作用而成，主要成分有脱氧胆酸、少量石胆酸及微量的熊脱氧胆酸。
2.胆汁酸功能：在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。
3.胆汁酸的肠肝循环（四）胆红素代谢与黄疸1.胆红素代谢血中运输：主要以胆红素-白蛋白复合物的形式存在和运输。
（不能被肾小球滤过）肝内代谢：肝对胆红素的摄取、转化及排泄（1）摄取：肝细胞内有Y蛋白和Z蛋白两种色素受体蛋白。
Y蛋白是肝细胞主要的胆红素转运蛋白，Z蛋白对长链脂肪酸具有很强的亲和力。
Y、Z蛋白与进入胞质的胆红素结合，并将它运至内质网。
（2）转化：水溶性↑，毒性↓。
在滑面内质网上进行，在葡萄糖醛酸转移酶的催化下，胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素，形成水溶性的结合胆红素（可通过肾脏）。
（3）排泄：结合胆红素随胆汁排泄至肠道。
肠内变化：胆红素在肠道菌的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，还原成尿胆原。
在肠管下段接触空气后被氧化成尿胆素，随粪便排出。
一部分胆素原可被肠黏膜重吸收进入门静脉，其中大部分以原形再排入胆管，小部分经体循环随尿排出。
2.黄疸：当各种原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时，可导致黄疸。
根据机制分成三类：（1）溶血性黄疸：来源增多。
血中游离胆红素浓度明显升高，尿胆原升高,尿中胆红素阴性。
（2）阻塞性黄疸：排泄受阻。
血中结合胆红素明显升高，尿胆原降低，尿胆红素阳性。
（3）肝细胞性黄疸：处理障碍。
血中两种胆红素都升高，尿胆原正常或升高，尿胆红素阳性。
例题有关生物转化叙述错误的是：A.主要在肝脏进行B.主要在肾脏进行C.第一相反应包括氧化、还原、水解D.第二相反应是结合反应E.使脂溶性极强的物质增加水溶性有利于排出[答疑编号700818100101]正确答案：B二、肝胆疾病的检查（一）酶学检查方法学评价及临床意义1.血清转氨酶及其同工酶测定：用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。
（1）概况①ALT：肝脏＞肾脏＞心脏＞骨骼肌等。
肝细胞中ALT活性约比血清高2850倍，因此即使1%的肝细胞损伤，就足以使血液中ALT活性升高1倍。
②AST：心脏＞肝脏＞骨骼肌和肾脏等。
肝细胞中60%的AST位于线粒体，40%位于胞质。
AST有两种同工酶：即c-AST、m-AST。
（2）参考值：ALT＜40U/L（37℃）（酶速率法）AST＜45U/L（37℃）（酶速率法）AST/ALT：1.15左右（3）临床意义：ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶，生理情况下血清转氨酶活性很低。
1）急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但最敏感。
①急性病毒性肝炎，早期ALT升高，出现黄疸后ALT急剧升高，至黄疸极期，ALT迅速下降。
②部分无黄疸型肝炎患者早期ALT升高不明显，长期留于较高水平，持续数月或数年而转为慢性肝炎。
③轻型无黄疸型肝炎常常只有一过性ALT升高，很快恢复正常。
急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。
重症肝炎早期，ALT明显增高，随病情恶化，大量肝细胞坏死，致血中ALT下降，甚至在正常范围内，但此时胆红素却进行性升高，呈现“酶胆分离”现象，预后极差。
在急性肝炎时肝细胞轻度损害，血中ALT升高程度大于AST，AST/ALT比值降低；如损害严重，线粒体受到破坏，血清m-AST才升高，故m-AST升高是肝细胞坏死的指征。
2）慢性肝炎和脂肪肝：慢性迁延型肝炎ALT、AST轻度上升，一般不超过参考值的3倍。
当病变累及线粒体时AST升高程度可超过ALT。
慢性活动型肝炎，ALT多数升高至参考值3～5倍以上，且长期维持在较高水平。
如伴有肝坏死时ALT 可升高到参考值10倍以上。
脂肪肝，ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。
3）肝硬化：肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常，失代偿期ALT可持续升高。
胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行，AST升高不及ALT显著。
4）原发性肝癌：ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。
5）胆管疾病：胆管梗阻时，ALT中度升高，梗阻缓解后1～2周即可恢复正常。
6）其他疾病：ALT广泛存在于各组织中，机体器官有实质性损害时，ALT均可增高。
若ALT单项增高，需要结合病情综合分析。
7）m-AST的意义：m-AST可协助判断肝实质损害的严重程度。
当急性肝炎病变严重累及线粒体时，AST/ALT 比值升高，此时应注意是否发展为慢性肝炎。
肝硬化时可达2.0。
在Reye综合征、妊娠脂肪肝、心肌梗死、做导管肝动脉栓塞术后，m-AST也可升高。
2.碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶：血清中的ALP主要来源于肝脏、骨骼、少部分来自小肠和妊娠期胎盘组织，肾脏也有极少量。
等位基因型分为非组织特异型、胎盘型和肠型。
非组织特异型ALP分布于肝脏、骨骼、肾脏等组织器官。
琼脂糖凝胶电泳可将ALP分为6种同工酶（ALP1～ALP6）：ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物；ALP2来自肝脏；ALP3来自骨骼；ALP4来自妊娠期胎盘；ALP5来自小肠；ALP6是IgG和ALP2的复合物。
参考值：成人40～150U/L（37℃）。
（酶动力学法）临床意义：（1）ALP的生理性增高：与年龄、妊娠有关。
（2）肝胆管梗阻的疾患：血清ALP水平可增高。
（3）肝炎或肝硬化时：ALP可轻度增高。
（4）原发或继发肝癌：ALP明显升高。
ALP持续轻度升高应考虑肝有无占位性病变。
（5）骨骼系统病变：血清ALP可有不同程度的升高。
（6）其他疾病：甲状旁腺功能亢进、高维生素D血症、肢端肥大症等，血中ALP均升高。
碱性磷酸酶同工酶的检测对肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积性黄疸，原发与继发性肝癌具有鉴别意义。
ALP1升高可见于肝外胆管梗阻，如转移性肝癌、肝脓肿、肝淤血等并可伴有ALP2的升高。
而肝内胆管梗阻所致胆汁淤积，如原发性肝癌及急性黄疸性肝炎患者则以ALP2的增高为主，ALP1相对减少。
3.γ-谷氨酰转肽酶（GGT）测定：GGT在体内分布较广。
血清中的GGT主要来自肝脏，少量来自肾脏、胰腺。
参考值：男:11～50U/L；女:7～32U/L（酶动力法）临床意义：（1）病毒性肝炎：血清GGT轻度升高。
（2）原发性或转移性肝癌：血中GGT明显增高，反映肝内占位性病变；还可观察乳腺癌、早期直肠癌、睾丸癌的患者是否有肝转移。
（3）梗阻性黄疸：GGT是胆汁淤积、胆管梗阻最敏感酶。
GGT活性与阻塞的时间和程度相关。
（4）急、慢性酒精性肝炎。
（5）肝硬化：代偿期GGT多正常，失代偿期可升高。
（6）其他：系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者血清GGT均可轻度增高。
（7）某些药物能使血中GGT活性升高，如：抗癫痫药（扑米酮）、镇静药（巴比妥）、对乙酰氨基酚或其他能诱导肝微粒体生物转化系统的药物均可致GGT升高。
4.假性胆碱酯酶测定（PCHE）:PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成，存在于血清或血浆中。
此酶将胆碱酯水解为胆碱和有机酸，临床上即根据其水解产物多少测算出PCHE的活性。
参考值：成人：4250～12 250U/ml（37℃）临床意义：（1）肝脏疾病：在病情严重的肝炎患者中，其PCHE降低与肝病变程度成正比，与血清白蛋白平行。
慢性肝炎、肝硬化、肝癌时如PCHE持续降低则提示预后不良；肝功能不全时PCHE明显降低。
（2）口服雌激素或避孕药时，血清PCHE可略降低。
（3）遗传性血清PCHE异常病、营养不良、有机磷中毒、血清PCHE均降低。
（4）肾脏疾病（排泄障碍）、肥胖、脂肪肝、甲亢和遗传性高PCHE血症者，血清PCHE水平均可升高（二）胆红素的检测及临床意义1.胆红素的分类（1）基于化学反应的分类：直接/间接胆红素。
（2）高效液相色谱法分类：①α组分胆红素：即未结合胆红素。
血中蛋白非结合型胆红素（MB）增加可发生胆红素脑病，即核黄疸；②β组分胆红素：即单葡萄糖醛酸结合胆红素；③γ组分胆红素：即双葡萄糖醛酸结合胆红素；④δ组分胆红素：即结合胆红素和白蛋白以共价键结合者，这一部分可与重氮试剂呈直接反应。
总胆红素＝未结合胆红素＋单、双葡萄糖醛酸结合胆红素＋δ组分胆红素2.血清总胆红素测定：偶氮反应方法（1）原理：血清胆红素可在加速剂（甲醇、咖啡因）作用下，与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，出现颜色反应，颜色的深浅与胆红素的浓度成正比。
（2）参考值：1.7～20μmol/L（0.1～1.2mg/dL）。
（3）临床意义：①判断有无黄疸。
②根据血清胆红素分类，判断黄疸类型。
3.血清结合胆红素与非结合胆红素测定：（1）原理：血清与重氮试剂混合后，在规定时间所测定的胆红素，相当于直接胆红素含量，总胆红素减去直接胆红素的值即为间接胆红素。
该方法反应时间不同，结果相差很大。
（2）参考值：直接胆红素：0～6.8μmol/L（0～0.4mg/dL）间接胆红素：1.7～13.2μmol/L（0.1～0.8mg/dL）（3）临床意义：①当血清总胆红素水平升高时，可根据结合胆红素/总胆红素来协助鉴别黄疸的类型。
肝细胞黄疸时结合胆红素/总胆红素的比值常为40%～60%；梗阻性黄疸时比值常＞60%。
②δ-胆红素的半寿期约21d，在正常人血清中测不出来，在梗阻性黄疸、溶血性黄疸时，含量增高。
在疾病的恢复期，总胆红素下降，δ-胆红素相对增高。
三种类型黄疸的实验室鉴别诊断4.胆汁酸测定的方法学评价及临床意义：血清总胆汁酸（TBA）测定是肝疾病的一个敏感指标。
目前推荐检测血清总胆汁酸的方法是循环酶法。
（1）原理：（2）参考值：4.9±2.38μmol/L，餐后2h TBA为（8.22±2.91）μmol/L（3）临床意义：①急性肝炎：血清胆汁酸水平升高。
