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家庭医生签约服务项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源签约续约（6分）系统提供的家庭医生签约服务合约和履约记录1.数量核查2分：（系统调取）常住人口家庭医生签约续约服务率得分=系统调取常住人口家庭医生签约服务率/40%×1分；重点人群家庭医生签约续约服务率得分=系统调取重点人群家庭医生签约续约服务率/79%×1分；其中已脱贫人口签约率未达100%直接扣除0.2分，计划生育特殊家庭签约率未达100%直接扣除0.2分。
2.真实性核查2分：在系统中抽取家庭医生签约服务合约至少10份，不足10份全部抽取，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，核查签约服务真实性，签约服务和基本医疗、公共卫生、健康管理履约服务知晓情况，不真实1份扣0.5分，扣完为止。
3.项目效果核查2分：在系统中抽取家庭医生签约服务合约至少10份，不足10份全部抽取，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解签约服务和基本医疗、公共卫生、健康管理履约服务质量和满意程度。
得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×2分。
家庭医生签约服务质量系数=质量系数考核实际得分/6分×100%。
村医工作站使用（2分）1.村卫生室使用村医工作站开展诊疗履约服务，为农村居民提供就医或医保报销服务。
使用得1分，未使用扣1分。
2.使用村医工作站接诊签约或未签约居民，每月未发生就诊报销扣除系数0.5分。
村卫生室村医工作站使用质量考核系数=质量系数考核实际得分/2×100%。
系统提供村医工作站接诊记录和医保报销数据，接诊记录数据等于门诊工作日志人数，小于等于预检分诊录入人数。
基本医疗保险签约履约服务（2分）1.系统提供基本医疗保险签约履约服务记录。
2.就诊报销率=报销人次数/就诊人次数×100%1.数量核查1分：（系统调取）就诊报销率得分=系统调取就诊报销率/80%×1分；2.真实性、规范性核查0.5分：在系统中抽取家庭医生签约服务合约至少10份，不足10份全部抽取通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，核查基本医疗就诊、预约门诊、预约履约的真实性，不真实1份扣0.25分，扣完为止。
家庭医生式服务工作流程
1、宣传：家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区卫生服务站公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。
2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。
3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。
4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。
5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。
家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
家庭医生签约服务工作制度1、宣传。
家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区卫生服务站公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。
2、签约。
按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。
3、服务。
按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。
4、评价。
家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。
5、总结。
定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。
家庭医生签约服务工作制度（2）一、总则随着社会经济的发展和人们健康意识的提高，家庭医生签约服务制度逐渐被引入，成为促进居民健康、提高基层医疗服务质量的重要举措。
为规范和完善家庭医生签约服务工作，特制定本制度。
二、目的家庭医生签约服务工作制度的目的在于构建健康管理的全过程，提高群众的健康素养，实现“健康中国”目标，为居民提供全方位的健康服务。
三、基本原则1. 服务理念：以人民为中心，以患者需求为导向，为居民提供全程全方位的健康服务。
2. 服务内容：根据居民的健康需求，制定个性化健康管理计划，提供全科医疗、健康咨询、慢病管理、健康教育等服务。
3. 服务质量：坚持医学操守和职业道德，保障服务质量和安全，提供优质高效的医疗服务。
4. 服务团队：建立多学科、协作共享的团队，提供全科医学服务。
5. 服务模式：以“签约医生+签约居民”为基本模式，实行责任医生制，建立稳定的家庭医生团队。
四、服务内容1. 常规门诊：家庭医生提供常规门诊服务，包括诊断、治疗、处方等。
2. 健康咨询：解答患者的健康问题，提供合理的健康咨询和建议。
3. 慢病管理：对签约居民中存在慢性病的患者，家庭医生需要进行定期随访和健康管理，确保病情控制。
健康档案姓名性别出生日期身份证号移动电话固定电话所在居委会联系人姓名联系电话家庭常住地址工作场所地址户籍地址现住址工作单位文化程度职业民族常住类型□户籍□非户籍户口类型□农业□非农业血型 RH阴性□否□是□不详医疗费用支付方式婚姻状况□已婚□未婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况药物过敏史□无□有既往史□高血压确诊时间□糖尿病确诊时间□冠心病确诊时间其它疾病1 确诊时间其它疾病2 确诊时间外伤□无□有时间输血□无□有时间手术□无□有时间家族史父母兄弟姐妹子女遗传病史□无□有疾病名称残疾情况□无□无视力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□其他残疾体育锻炼□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼每周次分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯□荤素均衡□荤食为主嗜□无□盐□油□糖蔬菜两/天水果两/天口味：□咸□适中□淡是否限制摄入脂肪含量较高的食物□是□否吸烟情况□从不□已戒烟□吸烟开始吸烟岁戒烟年龄岁日吸烟量平均支饮酒情况□从不□偶尔□经常□每天□未戒酒□已戒酒，戒酒年龄岁开始饮酒年龄岁一年内是否醉酒□是□否平均每次饮酒两主要饮酒品种生活方式心理状况□良好□紧张□抑郁□焦虑□其他遵医行为□良好□一般□差职业暴露情况□无□有(具体职业从业时间年) 毒物种类□化学品□粉尘□物理因素□放射物质□其他有无防护措施□无□有居住环境家中煤火取暖□无□有年家庭成员吸烟□否□是长期居住地□城市□农村现存主要健康问题□脑血管疾病□肾脏疾病□心脏疾病□血管疾病□眼部疾病□神经系统疾病□其他系统疾病□无住院治疗情况入/出院日期 / 原因医疗机构名称病案号家庭病床史建/撤床日期 / 原因医疗机构名称病案号用药情况服药依从性□规律□间断□不服药□吸氧平均每日小时药物名称1 用法每天次每次药物名称 2 用法每天次每次药物名称3 用法每天次每次药物名称4 用法每天次每次非免疫规划预防接种史肺炎球菌疫苗□从未接种□近五年接种□五年前接种流感疫苗□未接种□一次□二次其他疫苗接种时间居民自我健康状况评价分（0-10分，0分为最差，10分为最好）既往慢性病控制情况□无□良好□一般□差自我监测慢性病血压□无□有血糖□无□有现有疾病管理效果高血压□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状糖尿病□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状其他慢性病□控制满意□不满意□药物不良反应□并存临床症状中医体质辩证* □是□基本是/倾向是□平和质□气虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□血瘀质□气郁质□特秉质老年人生活自理能力自我评估* □可处理（0-3分）□轻度依赖（4-8分）□中度依赖（9-18分）□不能自理（≥19分）老年人健康状态自我评估* □满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意一般情况、现有症状、□无症状、□有呼吸次/分血压（右侧/mmHg 左侧/mmHg）身高cm 体重kg 腰围cm 臀围cm 颈围cm体格检查1、皮肤□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他2、巩膜□正常□黄染□充血□其他3、淋巴结□未触及□锁骨上□腋窝□其他4、肺桶状胸□是□否呼吸音□正常□异常5、心脏心率次/分心率：□齐□不齐□绝对不齐杂音：□无□有6、腹部压痛□无□有包块□无□有肝大□无□有腺大□无□有移动性浊音□无□有7、下肢水肿□无□单侧□双侧不对称□双侧对称8、足背动脉搏动□未触及□左侧□右侧□双侧9、脏器功能口腔口唇□红润□苍白□其他齿列□正常□缺齿□龋齿□义齿咽部□正常□充血□淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力左眼右眼）听力□听见□听不清或无法听见运动功能□可顺利完成□无法独立完成其中任何一个动作健康评价生活质量评分（10分）定期随访□无需□每2年□每年□每3个月危险因素控制：□戒烟□健康饮酒□锻炼□减体重（目标）□建议接种疫苗□其他妇女健康检查表(16岁及以上女性需填)婚姻状况□未婚□初婚□再婚□离婚丈夫姓名妇女健康状况□好□一般□弱子女数量子女检查项目现有症状□外阴瘙痒□白带异常□下腹不适□情绪改变□触血□潮热出汗□月经不规律□失眼□乳房痛□乳腺肿块□乳腺异常泌乳□其他月经初潮年龄岁月经周期天月经量□多□正常□少痛经□无□有绝经□否□是绝经年龄岁手术绝经□否□是子宫或附件切除□否□是日期绝经后阴道出血□否□是白带情况生育史避孕方式□无□避孕药□工具□安全期□绝育手术妊娠次数生育次数剖宫产次数流产次数：自然流产次/人工流产次引产次数死胎：□无□有死产：□无□有产褥感染：□无□有妊娠高血压□无□不清楚□有：（最高血压/mmHg 其他并发症）妊娠糖尿病□无□有其他并发症□无□有巨大儿□无□有疾病史乳腺癌□无□有（确诊时间治疗方法）触血□无□有宫颈癌□无□有（确诊时间治疗方法）。
家庭医生工作制度一、优化组合家庭医生服务成员，合理安排家庭医生的服务量、做到分片负责，责任到户。
二、家庭医生应根据团队内部人员的技术特长，合理分配工作和下乡时间。
三、家庭医生应定期掌握团队人员工作数量和工作质量，不断提高家庭医生的满意率和利用率。
四、记录电话访谈或咨询内容。
凡家庭医生电话随访或接受村民咨询时应及时登记在电话咨询记录本。
五、记录家庭健康档案完成和输机数量。
家庭医生应动态掌握管辖区域人户数量、完成建立档案人户数量和输机人户数量，每月将工作进度上报公共卫生科。
六、实行首诊医生负责制。
建立病人回访登记本，首诊医生必须认真填写病人住址和联系方式，及时记录回访结果。
七、回访病人原则上应上门回访。
八、在回访病人时，家庭医生应该指导病人合理就医、健康教育和康复，做到服务到家，病人满意双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系, 加强双向转诊管理,高度重视双向转诊工作,将其作为工作的重点任务之一,精心谋划,合理安排,狠抓落实,由科室主任带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。
二、双向转诊程序转入病人:接上转单后在办公室进行登记,门诊就诊者免收挂号费,实行优先就诊、检查、交费、取药;提供预约门诊检查;组织会诊;需住院者优先安排、由办公室协调处理住院事宜,安排专人送至病区。
下转病人:符合下转条件者,征得患者及家属同意后填写下转单上报办公室，办公室与社区卫生服务机构联系同意后,由医院安排患者附带诊断证明、辅助检查、治疗方案、预后评估及诊治医生姓名、联系电话等资料转送社区。
三、双向转诊条件1、上转条件(除急诊抢救外)①、各种损伤(工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等)、急性中毒(毒物、毒气、毒品等)伤情严重或较重者;②、各种原因致大出血、咯血者；③、急慢性疾病，病情较危、重者或社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例;④、诊断不明确或常规治疗无效的病例,疑难复杂病例；⑤、甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人；⑥、精神障碍疾病的急性发作期病例;⑦、患恶性肿瘤需要手术、化疗者；⑧、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例,因技术、设备限制或填他原因不能处理的病例。
家庭医生为家庭成员提供健康档案和健康管理家庭医生的概念最早来源于西方国家，它是一种为家庭成员提供个性化医疗服务的健康管理模式。
随着人们对健康的重视程度不断提高，家庭医生逐渐成为国内外关注的焦点。
家庭医生的作用是为家庭成员提供全方位的健康档案管理和健康管理服务，能够更好地帮助人们保持身心健康，预防和治疗疾病。
然而，由于我国医疗资源分布不均衡，家庭医生服务的推广和普及仍面临一定的挑战。
一、家庭医生的定义和使命家庭医生是指专门为家庭成员提供医疗服务和健康管理的医生，他们负责为家庭成员建立个人健康档案，提供健康咨询和指导，协助进行疾病的预防和治疗等工作。
家庭医生的使命是通过提供全方位的健康管理服务，帮助家庭成员保持身心健康，提高生活质量。
二、家庭医生的服务内容与方式1. 健康档案管理：家庭医生负责为每位家庭成员建立健康档案，记录个人的基本信息、疾病史、过敏史、长期用药史等，以便对个体进行全面的健康评估和管理。
2. 健康评估与咨询：家庭医生通过各种健康评估工具对家庭成员的身体状况进行评估，并根据评估结果提供相应的健康咨询和建议，帮助家庭成员制定个性化的健康管理计划。
3. 疾病预防与控制：家庭医生负责对家庭成员进行常见疾病的预防与控制工作，通过疫苗接种、健康教育等方式提高家庭成员的健康意识和预防意识。
4. 家庭护理与康复：家庭医生对家庭成员进行康复护理服务，包括疾病的康复指导、康复训练等，帮助患者更好地康复。
5. 长期管理与随访：家庭医生定期对家庭成员进行健康管理，并进行定期随访，及时调整健康管理计划，确保家庭成员的健康状况得到有效控制和管理。
三、家庭医生的优势和挑战1. 优势：（1）个性化服务：家庭医生能够提供个性化的医疗服务，根据家庭成员的具体情况进行健康管理，更加贴心和有针对性。
（2）综合管理：家庭医生能够为家庭成员提供全方位的健康管理服务，包括疾病预防、诊断、治疗等各个环节，形成一个闭环管理机制。
（3）便利性：家庭医生服务更加灵活便捷，不需要家庭成员到医院排队等待就诊，可以随时联系到家庭医生进行咨询和就医。
