家庭医生签约服务登记表

镇中心卫生院、村医签约服务统计表
上报单位：XXX镇卫生院
序号
填报人：XX 签约类型 签约时间
上报时间：XXXX年XX月XX日 签约医生（团队） 卫生院指导医生 （联系方式） 备注（病名）
Байду номын сангаас村别
签约家庭
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：1.签约家庭初级包填写户主姓名，中级包、复合包填写签约本人姓名。2.签约类型填写：初级包、中级包、复合包等。备注栏填 写具体服务包类型，中级包包括：肺病患者、老年人、高血压、糖尿病；复合包包括：老年人高血压，老年人糖尿病，高血压糖尿病 。3.签约医生填写乡村医生姓名。