医院病历书写质控管理制度

病历质控制度病历质控是指通过建立科学的制度和流程，对医疗机构的病历进行监督、评估和管理的一种方法。

病历是医务人员进行医疗行为记录的基本依据，是医学工作的重要组成部分，也是医院质量管理的重要内容之一。

因此，建立健全的病历质控制度具有重大意义，能够提高医院的服务质量、减少医疗纠纷、保障医患双方的权益，从而实现医疗机构科学、稳定、高效的运行。

一、建立病历质控制度的重要性（一）加强病历的及时性和准确性：通过建立病历质控制度，可以规范医务人员填写病历的时间和内容，加快病历的书写速度，确保病历信息准确完整，减少漏项和错项的发生，提高病历的质量。

（二）规范病例报告的标准：病历质控制度可以规范病历的报告标准，确保医务人员按照规定的格式和要求填写病历，提高病历的可读性和便于查找性，减少因报告格式不一致而带来的矛盾和争议。

（三）提高病历审核的效率：通过建立病历质控制度，可以加强对病历的审核过程和审核结果的监督和评估，提高审核的效率，减少因审核不彻底或审核不准确而引发的医疗纠纷和法律风险。

（四）促进医学和技术的传承：通过病历质控制度，可以系统化地整理和存档病历，方便医务人员之间的交流和技术的传承，促进医院医学水平的提升和发展。

二、病历质控制度的内容（一）病历填写规范：明确要求医务人员按照规定的格式和要求填写病历，规范病历中各项内容的书写方式和顺序，防止漏项和错项的发生。

（二）病历审核机制：建立明确的病历审核流程，明确审核人员的职责和权限，确保审核的全面、准确和及时性，同时加强对审核结果的监督和评估。

（三）病历修正和勘误管理：建立病历修正和勘误审批的制度，确保修正和勘误的内容准确无误，避免对病历的篡改和滥用。

（四）病历存档和归档管理：建立病历存档和归档的制度，确保病历信息的长期保存和有效利用，方便医学教育和医疗纠纷的处理。

（五）病历质量评估和反馈：定期对病历质量进行评估和分析，发现问题和不足，并及时向医务人员反馈，提出改进措施，以促进改善病历质量。

病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。

有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。

本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。

一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。

因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。

通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。

二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。

医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。

审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。

质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。

最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。

三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。

通过定期召开病历质控会议，可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。

建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。

开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。

四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。

其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。

同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。

最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。

在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。

门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。

第三条定义和解释1.门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。

2.病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。

第二章门诊病历书写要求第四条基本要求1.门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。

2.门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。

3.门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。

第五条病历书写规范1.门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。

2.门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。

3.门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。

第六条书写纪录贯彻原则1.门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。

2.门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。

3.门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。

第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历患者信息—姓名：XXX—性别：男—年龄：70岁—就诊日期：2022年01月01日—就诊科室：内科主诉患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。

现病史患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。

既往史—高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。

门诊和住院病历书写管理制度第一章总则第一条本制度旨在规范医院门诊和住院病历的书写，提高病历质量，保护医疗记录的真实性和完整性，确保临床医疗工作的科学性和安全性。

第二条本制度适用于本医院全部门诊和住院病历的书写、管理、存储和传递。

第二章病历书写要求第三条医生、护士等医务人员在书写病历时，应严格遵守以下要求： 1. 病历必需采用汉字或符合规范的字母表书写，书写工整，字迹清楚。

2. 病历应填写完整的内容，包含个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等，确保病历的连续性和完整性。

3. 病历中的药品名称、剂量等应使用统一的规范缩写或简称，避开使用模糊、不规范的表达方式。

4. 病历中的时间表示必需准确，使用规范的年、月、日、时、分、秒的格式，避开使用不明确的时间表述形式。

5. 病历中的数值应使用阿拉伯数字书写，不得使用汉字或其他符号表示。

第四条门诊和住院病历的书写应符合以下要求： 1. 书写者应真实记录患者的症状、体征和医疗过程，不得窜改、删除或伪造病历内容。

2. 书写者应使用正确的医学术语进行描述，不得使用模糊、不规范的表达方式。

3. 书写者应避开使用个人观点、情感颜色或主观臆断的语言描述，要客观、准确地记录医疗数据和治疗效果。

4. 书写者应依照临床操作规范进行病历的书写，及时记录医疗操作和护理情况，并签名确认。

第五条病历填写错误或漏项的情况下，书写者应及时在纸质病历上进行修正，并注明修改人、修改时间，修正处应签名确认，并向相关部门报备。

第六条病历书写涉及患者隐私及医疗机密，书写者必需保守患者的个人信息和病情资料，不得泄露给无关人员。

第三章病历管理和存储第七条医院应建立健全病历管理制度，明确病历的管理责任和流程，确保病历的安全性、可靠性和完整性。

第八条病历应依照病人的个人信息和病历号进行分类和分档管理，确保病历的顺利检索和归档。

第九条医院应配备充分的存储空间和安全设施，保护病历的机密性和完整性。

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师(或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人;护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师)是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况,把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正.对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

- 1 -5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度,在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限:入院8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）.3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录,非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副)主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名:各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印)，病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

DRG病历质控管理工作制度一、总则为了规范DRG病历质控管理工作，提高DRG病历质量，保证医疗质量和安全，依据国家相关法律法规和医院管理规定，制定本制度。

二、组织架构与职责1.成立DRG病历质控管理委员会，由医疗管理部门、临床科室、质量控制科等相关人员组成，负责对全院DRG病历质量进行监督、检查和指导。

2.临床科室设立DRG病历质控小组，由科主任、护士长及质控医师、质控护士组成，负责本科室DRG病历质量的日常监控和管理。

3.各部门职责明确，协同配合，共同推进DRG病历质控工作。

三、DRG病历质控管理流程1.病历书写规范：按照DRG相关要求，规范书写病历内容，确保信息完整、准确。

2.病历审核：临床医师在患者出院前应对病历进行审核，确保病案信息与实际治疗过程一致，病历资料无缺失。

3.病历质控：DRG病历质控小组对本科室出院病历进行质量检查，发现问题及时整改，并将质控结果报送医疗管理部门。

4.数据分析与反馈：医疗管理部门对全院DRG病历质量进行定期分析，将结果反馈给相关科室，指导临床改进病历质量。

5.持续改进：各科室根据反馈结果制定整改措施，持续改进DRG病历质量，不断提高医疗质量。

四、培训与考核1.对临床医师进行DRG相关知识培训，使其了解DRG病历书写规范及要求。

2.对DRG病历质控人员进行专业培训，提高其质控能力和水平。

3.定期对临床医师的DRG病历书写进行考核，将其结果纳入个人绩效考核。

4.对DRG病历质控小组的工作进行定期评估和指导，促进其更好地履行职责。

五、监督与奖惩1.DRG病历质控管理委员会对全院DRG病历质量进行定期检查和评估，发现问题及时督促整改。

2.对于DRG病历质量优秀的科室或个人给予表彰和奖励，树立榜样作用。

3.对于DRG病历质量较差的科室或个人给予通报批评或相应处罚，促进其改进。

4.对于因DRG病历质量问题引发的医疗纠纷或事故，应依法追究相关人员的责任。

六、附则本制度自发布之日起执行，由医疗管理部门负责解释和修订。

病历质量控制制度一、目的依据为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围适用于全部临床科室。

三、主要内容（一）病历质量管理体系建立三级病历质量管理体系。

第一级（组控/自控）：科室各医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要加强自控，做好自查自纠。

第二级（科控）：科室病历质量管理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历实施全程质控。

第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管理委员会，办公室设在医务科、质控办。

具体工作由病案室和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。

（二）病历质控标准依据与质控重点病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规范为依据。

病历质控重点如下：1.书写的及时性和规范性；2.科学用血记录情况；3.合理用药记录情况；4.内涵书写情况；5.知情同意书签署与记录情况；6.病历的完整性。

（三）电子病历管理制度为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，保障医疗安全。

现依据国家和辽宁省制定的的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住院病历管理规范（试行）。

1.电子住院病历的建立（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。

（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。

（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可操作。

（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。

（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。

新晃县人民医院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改.门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任.主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间（到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成.病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹.4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。

医院病历管理制度Ⅰ 目的通过加强医院病历管理，持续提升病历质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

Ⅰ 范围全院各临床、医技及相关职能科室。

Ⅰ 制度一、病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

二、病历质控体系（一）一级病历质控由科室质量与安全管理小组负责，负责本科室病历质量的督导检查与持续改进。

科室质量与安全管理小组在患者出院3个工作日内（死亡病历时限设定为5个工作日内）对病历作出科前的终末审核，确认无误后提交病历，同时完成出院病历的质量评价，并定期分析质量缺陷和提出改进措施。

（二）二级病历质控由医务科、护理部、门诊办、病案管理科等行政职能部门有关人员组成，负责对门（急）诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（三）三级病历质控由病案管理委员会负责，其办公室负责具体病历管理工作，定期审议、制定并组织实施病历质量管理的工作计划、考核指标和质量持续改进方案落实情况；负责对全院病历质量进行督导和评价，提出病历质量持续改进方案；每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

三、科室质量与安全管理小组职责（一）负责对住院病历进行检查。

（二）按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分。

（三）每月向医务科提交书面科室病历质量管理报告。

四、权限管理（一）电子病历系统采用可靠的电子签名，医务人员应用身份标识登录病历系统完成各项记录等操作后要及时退出系统，以防他人误用。

（二）操作人员对本人身份标识的使用负责，要妥善保管身份标识设备。

（三）医务人员个人对病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任，建议不定期更改个人使用密码。

（四）病历系统设置审查、修改的权限和时限。

病历书写规范与管理制度范文
一、病历书写规范
1. 病历书写应遵循医学专业术语和规范，准确、清晰地记录病情。

2. 病历应按照时间顺序进行记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。

3. 病历中不应出现患者个人信息的敏感性内容，如身份证号码、电话号码等，以保护患者的隐私。

4. 病历应使用工整的笔迹书写，不得使用涂改液进行修改，如有修改需求应按规定进行划横线注明并签名。

5. 病历应及时更新，每次就诊结束后应立即完成病历书写，确保病历的准确性和连续性。

6. 在书写病历时应尽量使用简洁明了的语言，避免使用模糊、主观的描述。

二、病历管理制度
1. 建立病历管理责任制，明确医生对病历书写的负责。

2. 制定病历书写要求和标准，确保每位医生遵守规范进行病历书写。

3. 建立病历质控机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正并给予指导。

4. 对于日常门诊和住院病历，应设立病历管理岗位，负责病历的整理、存档和保密工作。

5. 病历应按照规定的时间进行归档，建立完善的档案管理系统，确保病历的安全和方便查找。

6. 对于涉及敏感信息的病历，应严格控制访问权限，确保信息的保密性。

7. 建立病历丢失和篡改的报告制度，发生丢失和篡改行为应及时上报并进行调查处理。

8. 加强对医生病历书写知识和技能的培训，提高医生的病历书写能力。

以上是病历书写规范与管理制度的一些范文，仅供参考。

具体根据医院的实际情况，可以根据自己的需要进行修改和完善。

病历的准确和规范对于医疗质量的保障非常重要，希望医生们能够严格遵守相关规定，做好病历的书写和管理工作。

出院病历质控工作制度一、总则为了提高出院病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关规定，结合我院实际，制定本制度。

二、质控组织1. 成立出院病历质控小组，由医务科负责人担任组长，质控办、临床科室等部门负责人担任成员。

2. 出院病历质控小组负责制定出院病历质控工作计划、标准和流程，组织质控活动，对出院病历进行审核、评价和反馈。

三、质控流程1. 出院病历书写（1）医护人员应当按照规定及时、准确、完整地书写出院病历。

（2）出院病历应当包括入院记录、诊断治疗过程、检查检验结果、医嘱、护理记录等内容。

2. 出院病历审核（1）临床科室应当对出院病历进行初步审核，确保病历内容完整、准确、规范。

（2）质控办应当对出院病历进行复审核，对不符合规定的要求进行整改。

3. 出院病历评价（1）出院病历质控小组应当定期对出院病历进行评价，分析病历质量存在的问题，提出改进措施。

（2）质控办应当将病历评价结果反馈给临床科室，督促其整改。

4. 质控反馈（1）出院病历质控小组应当对质控过程中发现的问题进行总结，定期向院长汇报。

（2）质控办应当将质控反馈意见及时传达给临床科室，指导其改进病历书写和管理。

四、质控要求1. 出院病历内容应当真实、准确、完整，不得篡改、伪造、隐瞒。

2. 出院病历书写应当规范，字迹清晰，语句通顺，逻辑严谨。

3. 出院病历应当有完整的病程记录，反映患者治疗过程和疗效。

4. 出院病历中应当包括患者出院时的病情、治疗情况、医嘱等内容。

5. 出院病历中应当有患者出院后的随访计划和康复指导意见。

五、质控奖惩1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量不合格的科室和个人进行通报批评，并根据规定给予处罚。

3. 对违反病历质量管理规定的，依法依规追究责任。

六、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医务科所有。

原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

病历质控制度文件病历质控制度文件病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。

一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。

对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案，作为病历评比和奖惩的依据。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

- 1 -6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实施奖惩措施。

二、病历质控关注的要点1、病历书写时限：入院 8 小时内完成首次病程记录， 24 小时内完成入院记录；病史陈述者 24 小时内在入院记录上签字盖拇指印确认；2、出院后 5 个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48 小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。

5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。

Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。

根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。

一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。

（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。

科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。

2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。

（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。

护理部负责指导护理质控小组工作。

病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。

（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。

根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。

二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。

（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。

医院病历质量管理制度1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:1.1一级质控小组由各科治疗小组组长 (副主任医师以上人员担任) 、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师 (由主治医师以上职称的医师担任) 、护士长组成。

负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、医疗质量管理委员会专家、病案室专职质量管理人员组成，每委度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。

并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行国家卫健委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 (产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师 (或副主任医师) 查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

医院病历质控实施方案医院病历质控是医院管理工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。

为了规范医院病历质控工作，提高医疗服务水平，特制定医院病历质控实施方案，以期达到科学、规范、高效的质控目标。

一、总则。

医院病历质控是医院管理的重要组成部分，是医疗质量管理的基础。

本实施方案适用于本院所有医疗机构的病历质控工作，旨在规范病历书写、审核、归档等工作流程，提高医疗服务质量。

二、工作目标。

1. 提高病历书写质量，减少病历错误率；2. 加强病历审核工作，提高医疗质量；3. 规范病历归档管理，保障患者权益；4. 完善病历质控机制，持续改进医疗服务水平。

三、具体措施。

1. 加强病历书写规范培训，提高医务人员书写水平；2. 设立病历审核岗位，加强对病历的审核工作；3. 完善病历归档管理制度，建立归档管理台账；4. 定期开展病历质控检查，发现问题及时整改；5. 加强对医务人员的病历质控意识培训，提高责任意识。

四、工作流程。

1. 病历书写阶段，医务人员应按规范要求填写病历，包括病史、诊断、治疗方案等内容；2. 病历审核阶段，设立病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历内容准确、完整；3. 病历归档阶段，将审核通过的病历进行归档管理，建立档案管理台账，保障病历的安全性和完整性；4. 病历质控检查阶段，定期开展病历质控检查，发现问题及时整改，并对整改情况进行跟踪。

五、工作要求。

1. 所有医务人员必须严格按照规范要求填写病历，确保病历的准确性和完整性；2. 病历审核岗位的工作人员要严格按照审核标准进行审核，对不合格的病历及时反馈并整改；3. 病历归档管理人员要建立健全的档案管理制度，确保病历的安全性和完整性；4. 医院领导要高度重视病历质控工作，加大对病历质控工作的支持力度。

六、工作效果评估。

1. 定期对病历质控工作进行评估，分析病历质控工作的效果；2. 根据评估结果，及时调整和改进病历质控工作方案；3. 不断提高医院病历质控工作的水平，保障医疗服务质量。

医院病历管理制度定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

释义1. 哪些文书需医疗机构保存，有何具体要求？答：自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发[2013] 31 号）中规定，门、急诊病历若是由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。

2. 保障病历资料安全的具体要求是什么？答：医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于以下几项：（1）门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。

（2）住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要须将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

（3）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（4）患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

3. 病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？答：病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。

纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提升病历质量，保障医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，联合我院实质，拟订以下制度。

一、病历质控责任1、医院成立病历三级质控系统，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。

2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监察和提出建议。

有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。

3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运转状况，把对病历内容的检查列为每天工作的内容之一，实时发现病历中存在的问题并实时指导修正。

关于科内病历存在的问题应常常组织科内医护人员进行培训学习。

4、医务科对运转病历按期或不按期进行检查，检查状况记录在案，作为病历评选和赏罚的依照。

5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返回科室改正，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评选和赏罚的依照。

6、科室应成立相应的科室病历质控制度，在科内展开病历评选并实行赏罚举措。

二、病历质控关注的重点1、病历书写时限：住院8小时内达成初次病程记录，24小时内达成住院记录；病史陈说者 24 小时内在住院记录上署名盖拇指印确认；2、出院后 5 个工作日内达成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。

3、患者住院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病历48 小时内达成主治医师查房记录；一周内达成（副）主任医师查房记录；在院时期每周一定一次主治医师查房记录，每两周起码一次（副）主任医师查房记录。

4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通畅、医学术语使用不妥、自造简化语、基本格式错误等一律返回改正。

5、双署名：各样赞同书，一定由病人自己或其受权拜托人署名（盖手指印），病历中医生的打印署名后一定手写署名确认。

病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。