介入检查(手术)知情同意书1

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊）尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1. 感染及放射线损伤。

2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。

3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。

4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。

5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。

6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。

7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。

8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。

9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。

10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。

医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。

一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。

抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。

沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分患方知情选择：1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：£冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。

医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。

在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。

二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。

2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。

3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。

4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。

5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。

五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。

2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。

六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。

2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。

3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。

七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。

八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。

此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除介入手术知情同意书、疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）匚血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1. 通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2. 通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3. 行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4. 二其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1. 匚过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2. 穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉痿形成、邻近脏器损伤。

3. 选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4. 匚血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5. 匚造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6. 厂塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除能损害。

xx医院知情文件心内科冠状动脉（急诊）介入检查/治疗手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：疾病介绍和治疗建议:医师已告知我因，需要在局部麻醉下进行经桡动脉/股动脉入路，跟进情况行如下手术：□冠状动脉造影；□冠状动脉介入治疗（PCI）；□光学相关断层扫描（OCT）；□临时起搏器安装术；□主动脉内球囊返博术；□周围血管造影；□肾动脉介入治疗；□颈动脉介入治疗；□其他；血管造影是将特制的，有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送至靶血管（入冠状动脉）开口，推注造影剂，使靶血管显影；介入治疗是在血管造影基础上，对需要干预的血管进行球囊扩张，支架置入以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善缺血症状或预后。

手术目的：1.明确或排除冠心病的诊断。

2.明确冠脉病变程度，指导下一步治疗。

（行PCI或CABG或药物保守）手术潜在风险和对策：医生已告知介入手术为微创手术，总体较安全，创伤小，术后恢复较快;但仍然存在一定风险。

疾病是否能够获得良好的健康效果取决于疾病本身的严重程度等多种因素。

术中术后可能发生的风险及医生对策：1)麻醉及造影剂并发症。

造影剂过敏，造影剂伤害。

（严重者需要透析治疗）对过敏体质患者进行碘皮试常规选等渗造影剂。

部分有轻度肾功能不全或潜在肾脏疾病患者可选用低渗造影剂。

2)术中损伤神经，邻近器官及相应的血管冠脉痉挛·穿孔·夹层·血栓·气栓引起的急性血管闭塞，造成急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;医生需细致操作,据病情适当使用扩血管药物.3)局部及全身感染:急性心力衰竭,休克;术前必须纠正已经存在的感染和心功能不全以降低风险。

4)出现，血肿，动脉静瘘，假性动脉瘤，腹膜后血肿，大出血时需要输血治疗，必要时外科手术等。

5)急性，亚急性，晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等; 术后需规范抗血小板治疗。

6)心肌穿孔，血管穿孔，血管破裂及心包填塞;必要时需转外科急诊手术。

余干县楚东医院经皮冠状动脉介入检查治疗术知情同意书姓名：性别：年龄：可别：床号：住院号心血管疾病介入检查、治疗是一种有创性方法，用以了解心血管病变的部位及程度，也是对某些心血管疾病的重要治疗方法之一。

替代治疗方案：口有冠脉搭桥口无根据患者目前的病情，建议进行冠状动脉照影/经皮冠状动脉球囊扩张/经皮冠状动脉支架植入术，但在手术过程中或手术后，由于病变性质和程度等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意。

1、出血：穿刺伤口局部血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等。

2、过敏性反应：书中所有药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等。

3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍。

4、导管或导丝打结，断入体内，动脉夹层，球囊难以退出以及支架脱落。

5、严重的心律失常，心动过缓：III度房室传导阻滞，室速、室颤、心跳骤停等。

6、若出现III度房室传导阻滞，带植入心脏永久起搏器，起搏器的费用由患者自理。

7、气胸和/或血胸，穿刺血管闭塞，肢体缺血坏死，部分患者可能要外科手术截肢等，手术费用由患者自理。

8、冠状动脉夹层、破裂、急性闭塞、血栓形成等。

9、支架内急性和/或亚急性血栓形成，支架内再狭窄等。

10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等，额外产生的费用由患者自理。

11、患者术中造影结果：口单支病变口多支病变口分叉病变口钙化病变口迂曲，成角病变口冠状动脉急性闭塞/次全闭塞口慢性完全闭塞病变（CTO）口左主干病变口冠状动脉夹层口冠状动脉血栓口冠状动脉支架内再狭窄口其他根据造影结果可能进行以下检查或治疗：口冠状动脉支架植入术口冠状动脉搭桥术口心脏临时起搏器治疗术口主动脉球囊反搏术（IABP）口冠状血管内超声（IVUS）检查/压力导丝检查口经皮冠状动脉腔内旋磨术口根据目前指南，患者可选择冠状动脉搭桥术，但患者拒绝，并要求冠状动脉支架植入术口患者拒绝冠状动脉支架植入术/冠状动脉搭桥术，要求药物保守治疗。