宿迁市第一人民医院
江苏省人民医院宿迁分院
DSA 检查或介入手术知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
病情介绍和治疗建议：
患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。
手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________
预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________
手术潜在风险告知：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影检查可能出现的风险：
1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。
3.感染（包括局部和全身）。
4.急性心肌梗死。
5.急性心衰、休克。
6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。
7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。
8.导管断裂、打结。
9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。
10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。
11.穿刺不成功。
12.手术中血管痉挛。
13.手术引起动脉夹层或血管破裂。
14.放射线可能造成损伤。
15.手术过程中形成假动脉瘤。
三．介入手术可能出现的风险：
1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。
2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视病
情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要
外科手术行血肿清除术或去骨瓣减压等，患者预后往往较差。
3. 梗塞性事件：因术中粥样斑块脱落、血栓形成、栓塞材料脱出、术中夹层形成等因
素可能会导致术中脑缺血、脑梗死等。患者会出现神经功能缺失的症状和体征，此症状往往取决于脑梗死的部位和范围，轻者出现不同程度的瘫痪、失语、大小便失禁、认知功能障碍等，重者出现昏迷、死亡等，部分严重患者需要行去骨瓣减压以挽救患者生命。
4. 动脉瘤栓塞后血管修复需要时间，因血流动力学以及动脉瘤自身特点、术中情况等
原因可致动脉瘤栓塞不完全，残留、复发、再出血，需再次手术。
5. 手术仅为降低再出血机会并为后期治疗提供机会，术后并不一定能缓解术前患者的
症状。术后原有神经功能障碍可因原有出血损伤致病情不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，精神智力障碍、痴呆、癫痫；蛛网膜下腔出血后继发脑积水，影响患者预后，部分患者需要行分流手术。
6. 穿刺部位血肿，腹膜后血肿导致相关后果及后续治疗；
7. 因脑神经以及脑血管受出血影响广泛，可长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水
电解质紊乱，严重时可有生命危险。
8. 因手术不确定因素较多，根据术中情况可能调整治疗方案及材料使用方案，如行支
架辅助弹簧圈栓塞术、多支架技术、载瘤动脉闭塞术、球囊辅助、多微管技术等；术中使用材料决定于病情需要，部分患者因各种原因导致手术不成功，产生的费用需要患方承担。
9 .出现动脉硬化斑块脱落或血栓脱落，相邻血管狭窄、闭塞，造成严重并发症，甚至危
及生命；锁骨下动脉狭窄支架治疗，覆盖椎动脉，可能发生椎动脉闭塞或椎基底动脉系统的梗塞，导致严重后果，甚至生命危险。
10.植入材料可能出现位置移位、拉丝、断裂、塌陷、脱落、压缩，引起血管闭塞并致
前述并发症后遗症；导丝导管系统断裂，无法取出，需长时间服用药物。
11.支架术后可能出现再狭窄。支架术后需较长时间内服用抗血小板药物。
12.其他系统并发症：肝肾功能衰竭、呼吸道感染、消化道出血、营养不良等、泌尿系
感染、下肢静脉栓塞等。
四．造影及介入治疗手术均可能因患者病情变化，血管变异，机器故障，电力故障等原因无法进行。
五．造影有1～3‰；介入治疗有1～3%的病人有生命危险。
六．在现有医疗科学技术条件下，无法预料的不良后果。
七．术中因病情需要可能使用多种材料，且费用昂贵，根据国家以及相关部门规定，需要全部或部分自费。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
患者知情选择：
1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次手术的相关问题，我同意已拟定的手术方案。
2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。
3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
