介入手术同意书

株洲市中心医院介入手术同意书

姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断：_____________________________________________________________________ 手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症：

1.穿刺部位出血或血肿

2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血

3.血管内斑块脱落

4.急性动脉血栓形成及栓塞

5.血管痉挛致功能障碍

6.肝肾功能减退或衰竭

7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血

9.肿瘤破裂出血10.咯血

11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成

13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹

15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险

17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂

19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断

21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用

23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成

25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作

27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等

29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它

脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动

脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。

其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。

谈话医生签名：

日期：年月日我的签字证明：

1.我已看过本知情同意书所述

2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性

3.我同意进行手术并签字确认

4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险

5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案

6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术（签字：）

7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现

意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。

请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。

2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。

3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料

但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。