住院病人运行病历检查反馈意见

XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。

为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。

在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士（二)、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3)。

（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。

经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：组长:副组长：成员:职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。

病历书写点评语病历书写是医生在诊疗过程中必不可少的工作环节，它记录了患者的病情、治疗方案、观察结果等重要信息，对患者的诊疗过程和医疗质量具有重要的意义。

因此，良好的病历书写能够提高医疗服务质量，减少医疗事故的发生，保障患者的权益。

病历书写的点评语是对病历书写质量和内容进行评价和反馈，能够帮助医生发现不足，提高病历书写能力。

下面是一些可能的点评语和相关参考内容：1. 病史描述不清晰参考内容：- 病史描述应包括主诉、现病史、既往史、个人史等要点，要详细、完整地记录患者的病情，避免模糊不清或遗漏重要信息。

- 确保病史描述准确、简明扼要，语言易于理解，便于其他医务人员进行后续的诊断和治疗。

2. 体格检查不全面参考内容：- 体格检查应包括常规检查和有关系统或器官的特殊检查，对患者的整体状况进行评估，有助于全面了解患者的身体状况。

- 需要注意的是，在进行体格检查时，应注明有关检查手段和操作的详细过程，便于其他医务人员复核和验证。

3. 实验室检查结果未及时跟进参考内容：- 医生在病历中应及时记录患者实验室检查的结果，并对结果进行评估和解释。

- 针对异常值，医生应明确是否需要进一步检查或治疗，并在病历中进行相应记录。

4. 诊断及治疗方案不明确参考内容：- 医生在病历中应准确记录患者的临床诊断，包括确诊或怀疑诊断等，并合理解释和论证。

- 针对治疗方案，医生应详细记录用药剂量、疗程、次数等信息，同时对治疗效果进行跟踪和评估。

- 如果有特殊治疗需求，比如手术、放疗等，医生应记录详细的手术步骤、治疗计划和预后。

5. 对患者病情观察不足参考内容：- 医生应定期观察患者的病情变化，并在病历中记录相关信息，包括症状、体征、实验室检查等。

- 应关注患者的治疗反应和不良反应，及时调整治疗方案，并进行相应的指导和告知。

总结起来，良好的病历书写需要准确、完整地记录患者的病情、诊断和治疗方案等重要信息，并及时跟进实验室检查结果和观察结果。

病历核实情况汇报根据医院要求，我对患者王先生的病历进行了核实。

王先生，男，45岁，因头痛、恶心、呕吐等症状于2021年10月10日入院就诊。

经过详细的病历核实，以下是我对患者病情的汇报：首先，根据患者的主诉和既往病史，我对患者进行了详细的问诊和体格检查。

患者自述头痛已有半年之久，伴随恶心、呕吐，食欲减退。

既往有高血压病史，长期未规律服药。

体格检查发现患者神志清楚，生命体征平稳，头颅无外伤，神经系统检查未见明显异常。

其次，我对患者进行了必要的辅助检查。

头部CT检查显示脑实质未见明显异常，脑血管造影示脑血管通畅。

血常规、生化、凝血功能等检查项目均在正常范围内。

心电图示心率不齐，提示心律失常。

综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我对患者的病情进行了初步判断。

患者可能存在原发性头痛，伴随心律失常。

考虑到患者长期高血压未治疗，也不能排除高血压相关并发症所致的头痛。

因此，我建议进一步完善相关检查，如24小时动态心电图监测、头部MRI等，以明确诊断。

此外，我还对患者的治疗方案进行了调整。

对于头痛症状，我建议给予相应的头痛治疗，并规范患者的用药，加强对高血压的管理和治疗。

同时，建议患者定期复诊，密切观察病情变化。

最后，我对患者的家属进行了相关健康教育。

详细介绍了患者的病情和治疗方案，强调了规范用药的重要性，提醒患者定期复诊，避免诱发因素，保持良好的生活习惯。

总的来说，经过对患者病历的核实和分析，我对患者的病情有了初步了解，并提出了相应的治疗建议。

希望医护人员能够密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，为患者提供更好的医疗服务。

以上是我对患者王先生病历核实情况的汇报，如有不足之处，还请各位医务人员批评指正。

感谢大家的配合和支持！。

病历检查常见问题及改进措施1、常规问题：（1）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量。

（2）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。

（3）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。

（4）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。

力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。

（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。

（6）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，应认真、据实书写病历，仔细阅读，以防止拷贝、复制、粘贴时出现与病情实际不符的原则性错误。

（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。

（8）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。

2. 首页项目不全：保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入100%的正确。

3. 知情同意：（1）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。

（2）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。

病危通知单应规范粘贴在体温单背面。

（3）病情告知应到位，告知记录应齐全。

自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。

（4）告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。

4. 依法执业：无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。

5. 辅助检查：（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。

住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医院管理和医生诊疗的重要依据，对于提供优质的医疗服务和保障患者权益具有重要意义。

然而，由于各种原因，住院病历中可能存在一些问题和不规范之处，因此需要进行整改措施，以确保住院病历的准确性和完整性。

二、整改措施1.规范病历书写要求：（1）确保病历书写规范、清晰易读，避免浮现涂改、含糊不清等情况；（2）病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，不得使用红色水笔或者铅笔；（3）病历中的日期、时间、姓名等必填项必须填写完整，确保信息的准确性。

2.完善病历信息记录：（1）病历中应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容，确保病历信息的完整性；（2）医生应详细记录患者的病情、体征、实验室检查结果等，以便后续医疗工作的参考；（3）医生应及时记录医疗过程中的重要信息，如手术操作步骤、用药情况等，确保医疗过程的可追溯性。

3.加强病历审核和质量控制：（1）医院应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性；（2）病历审核人员应具备相关医学知识和专业背景，确保审核的专业性和准确性；（3）医院应建立病历质量控制机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题。

4.加强医生培训和教育：（1）医院应定期组织住院医生和相关医护人员的培训和教育，提高他们对病历书写的重视和规范性；（2）培训内容应包括病历书写的要求、规范和注意事项，以及病历审核和质量控制的相关知识。

5.利用信息化技术提升病历管理水平：（1）医院应引入电子病历系统，实现病历的电子化管理；（2）电子病历系统应具备完善的权限管理和审计功能，确保病历信息的安全性和可追溯性；（3）医院应加强对电子病历系统的维护和更新，确保其正常运行和稳定性。

三、整改效果评估为了评估整改措施的效果，医院可以采取以下措施：1.定期抽查病历，检查病历书写的规范性和完整性；2.开展病历质量评估工作，对病历进行综合评分；3.采集患者的反馈意见，了解他们对病历的满意度；4.与其他医院进行比较，了解本院病历管理水平的差距。

住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。

二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。

三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。

2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。

3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。

检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。

四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。

五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。

(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。

(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。

(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。

(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。

(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。

(6)无麻醉记录或缺手术记录。

(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。

(8)首页医疗信息未填写。

(9)手术病例缺手术安全核查表。

(10)手术病例缺手术风险评估表。

(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。

(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。

2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。

常规检查小结反馈尊敬的XXX先生/女士：经过对您进行常规检查，我们的医疗团队对您的身体状况进行了全面评估和检查。

以下是我们的检查结果和反馈，希望对您有所帮助。

一、身体状况总体评估：根据我们的检查结果，您的身体状况总体上还算是正常。

您没有明显的身体疾病或严重的健康问题。

然而，我们还是建议您保持良好的生活习惯和积极的健康管理，以预防潜在的健康风险和提升健康水平。

二、身体系统评估：1. 呼吸系统：您的呼吸系统正常，没有异常的呼吸音、咳嗽、胸闷等症状。

建议您避免吸烟和二手烟的接触，保持室内空气清新，有助于呼吸系统的健康。

2. 心血管系统：您的心血管系统没有明显异常。

心率、血压等指标都在正常范围内。

然而，我们建议您注意饮食健康，避免高盐、高脂肪和高胆固醇的食物摄入，保持适量的身体运动，有助于心血管系统的健康。

3. 消化系统：您的消化系统没有明显异常。

没有出现腹痛、恶心、呕吐等消化道疾病的症状。

我们建议您保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，增加膳食纤维摄入，多食用新鲜蔬果和谷物，有助于消化系统的健康。

4. 泌尿系统：您的泌尿系统没有明显异常。

没有尿频、尿急、尿痛等症状。

建议您养成良好的排尿习惯，多喝水，避免憋尿和过度用力排尿，有助于泌尿系统的健康。

5. 骨骼系统：您的骨骼系统没有明显异常。

没有关节肿痛、骨折等症状。

我们建议您保持适度的运动，合理安排体力活动和运动训练，有助于骨骼系统的健康。

6. 神经系统：您的神经系统没有明显异常。

没有头晕、头痛、失眠等症状。

建议您保持良好的生活节奏，合理安排工作和休息，学会放松和缓解压力，有助于神经系统的健康。

7. 免疫系统：您的免疫系统没有明显异常。

没有反复感冒、发热、乏力等症状。

建议您养成良好的卫生习惯，保持室内通风，加强锻炼和营养摄入，有助于免疫系统的健康。

三、检查结果及建议：1. 血常规检查：您的血常规检查结果正常，血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等都在正常范围内。

建议您保持良好的饮食习惯，多摄入富含铁、维生素B12等营养物质的食物，有助于血液的健康。

病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗过程中非常重要的记录，对于医疗质量和医疗安全起着至关重要的作用。

然而，病历中可能存在各种问题，如不规范、不完整、不清晰等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。

因此，及时发现并整改病历问题是非常重要的工作。

一、问题反馈1.1 病历不规范- 医生书写不规范，字迹潦草，难以辨认。

- 病历格式混乱，缺少必要的内容，不符合规范要求。

- 病历内容重复、冗长，影响阅读和理解。

1.2 病历不完整- 病历中缺少关键信息，如患者病史、用药记录等。

- 检查结果、诊断意见等内容不全，影响医生判断和治疗。

- 未及时记录患者病情变化和治疗效果，影响医疗决策。

1.3 病历不清晰- 病历中用词不准确、不清晰，容易产生歧义。

- 病历内容排版混乱，难以理清逻辑关系。

- 医生用语过于专业化，患者难以理解。

二、整改措施2.1 加强规范培训- 对医生进行规范书写和病历记录的培训，提高书写质量。

- 定期组织病历规范化培训，加强医生对规范要求的认识。

- 建立规范病历书写标准，明确要求和规范。

2.2 强化审核监督- 设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期审核。

- 加强对病历质量的监督和检查，及时发现问题并进行整改。

- 建立病历质量考核机制，对审核结果进行评估和奖惩。

2.3 优化信息化系统- 推广电子病历系统，提高病历记录的准确性和完整性。

- 定期更新和维护信息化系统，确保系统运行稳定和数据安全。

- 加强对信息化系统的培训和使用指导，提高医生使用效率。

三、建立反馈机制3.1 鼓励医护人员主动反馈- 建立医护人员反馈机制，鼓励医生和护士对病历问题进行反馈。

- 对医护人员提出的问题进行认真分析和整改，确保问题得到解决。

- 对主动反馈的医护人员进行表彰和奖励，激励其改进病历质量。

3.2 加强患者参与- 鼓励患者参与病历审核，提出意见和建议。

- 建立患者投诉反馈渠道，及时处理患者反馈的病历问题。

- 对患者反馈的问题进行跟踪和整改，提高病历质量和患者满意度。

医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二、整改措施1、加强XXX医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的研究。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

病历管理制度小组意见为了提高医疗照顾的质量和效率，我们小组制定了以下的病历管理制度意见。

一、总则1. 医疗单位的病历管理应严格依据国家有关规定和标准，确保病历的完整、准确和规范。

2. 根据病历管理的相关法律法规和规章制度，制定医院病历管理制度，明确各岗位的职责和权限，保证病历记录的真实性和完整性。

二、病历管理的目标1. 确保病历记录的完整、准确、规范，促进医疗质量和安全。

2. 提高病历管理的效率，降低医疗事故和医疗纠纷的风险。

3. 便于医疗质量评价、病例对比、科研、教学、统计分析和决策参考。

三、病历管理的原则1. 在医疗服务中，病历是医疗活动的基本记录和依据，应当真实、准确、完整。

2. 病历的管理应当与医疗服务紧密结合，提高医疗质量和服务效果。

3. 病历管理应当依法行为依规管理，保障病人的知情权和隐私权。

四、病历管理的职责1. 医务人员应当认真填写和保存病历，确保病历内容的真实、详实和完整。

2. 医务人员应当严格依法保守病人的个人隐私信息，不得擅自泄露。

3. 医院应当建立健全病历管理制度和相应的病历管理机构，保证病历管理的规范和有效。

五、病历管理的具体措施1. 加强医护人员的病历管理培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。

2. 对于病历填写不规范、不规范、不准确的医务人员进行指导和纠正，确保病历记录的准确性。

3. 制定病历管理的规范标准，对病历的填写、存档、保管、调阅等环节进行规范和管理。

4. 建立病历审核制度，对病历进行定期抽查和审核，发现问题及时纠正。

5. 加强对病历的保密工作，确保病人个人隐私信息的安全性。

六、病历管理的质量控制1. 建立医院病历质量管理体系，对病历记录的完整性、准确性、规范性进行定期检查和评估。

2. 加强病历质量意识，提高医务人员对病历质量的重视程度，推进病历规范化管理。

3. 对于违反病历管理规定和标准的行为，依法加以纠正和处罚。

七、病历管理的信息化建设1. 推动医院病历管理信息化建设，建立电子病历管理系统，实现病历数字化管理。