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2020年7月住院运行病历督查通报
2020年8月1日检查情况：
2020年7月25日，医务科对当日住院运行病历进行了一次抽查，共抽查住院病历20份，其中12份病历书写合格，余8份病历存在以下不同程度的缺陷（详见附表）：
1、病历书写潦草，欠整洁，主诉与诊断表述欠准确；
2、病历诊疗措施笼统、模糊，缺少查房分析及诊疗意见；
3、术前讨论针对性不强，无手术、麻醉风险防范措施；
4、病历不够完善，知情同意书签署滞后，上交不及时。
整改意见：
1、提高认识，及时整改。
要求科室主任加强病历的时效和质量管理，认真组织科室人员学习《住院病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》，对于病历中查出来的问题，按时按质积极整改。
2、履职尽责，加强监管。
医务科将认真履行职责，加强日常的监管工作，一级抓一级，形成制度，针对检查中发现的重点问题及薄弱环节，在科主任例会上进行通报，要求各科室限期整改，督促临床各科室逐步完善病历书写质量，提高临床医疗技术水平。
分管院长批示：
年月日
附：住院运行病历缺陷表。
2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
运行病历检查情况总结运行病历检查状况总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量掌握，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格根据《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较具体，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下缘由：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》把握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，简单消失错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严峻。
复制后不仔细修改，简单出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量平安隐患。
病程记录不按时完成，或不准时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简洁空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本全都，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是养分帮助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费特别高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的试验室检查如细菌培育。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不具体。
（七）合理检查，本次检查发觉一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必需检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
病历检查总体情况汇报材料尊敬的领导：根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为教师。
患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续两周。
病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。
平时体格健康，无长期慢性病史。
患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。
体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。
神经系统检查未发现明显异常，生理反射正常。
头颅CT检查显示脑部结构正常，未见明显异常。
实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均正常，未见明显异常。
脑脊液检查未见明显异常。
诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确诊断。
治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其他疾病，明确诊断。
同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活作息，避免诱发疾病发作。
针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物缓解症状。
随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗方案。
如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。
总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。
希望领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。
以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。
谢谢！。
运行病历检查情况总结随着医疗信息化建设的深入推进，电子病历系统在临床工作中发挥着越来越重要的作用。
为确保电子病历质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，我院近期对运行中的病历进行了专项检查。
现将检查情况总结如下：一、检查背景和目的在当前医疗环境下，病历不仅是记录患者病情和治疗过程的重要文件，也是医生间沟通协作的桥梁，更是医疗事故鉴定和纠纷处理的重要依据。
因此，对运行病历的检查，旨在发现病历书写中的问题，促进医生提高病历书写水平，提升医疗服务质量，为患者提供更安全、高效的医疗服务。
二、检查方法和流程本次检查采用随机抽样的方式，从全院各科室的运行病历中抽取一定比例的病历进行检查。
检查流程包括病历的收集、整理、分类、审查、记录和问题反馈等环节。
审查过程中，我们依据《病历书写基本规范》等相关法规和标准，对病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行了全面细致的审查。
三、检查内容和要点检查内容涵盖了病历的各个方面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录、病程记录、知情同意书等。
要点则主要关注病历书写的规范性、内容的真实性、记录的及时性、签名的完整性等。
四、检查结果和问题通过本次检查，我们发现了一些普遍存在的问题，如病历书写不规范、内容不完整、记录不及时、签名缺失等。
此外，还存在部分医生对病历书写重要性认识不足，病历书写质量参差不齐的情况。
五、问题和原因分析针对发现的问题，我们进行了深入的原因分析。
首先是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。
其次是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。
另外，部分医生对病历书写的重要性认识不足，缺乏规范的病历书写培训，也是导致问题出现的重要原因。
六、改进措施和建议针对以上问题，我们提出以下改进措施和建议：加强病历书写培训：通过定期举办病历书写培训班，提高医生对病历书写重要性的认识，掌握规范的病历书写技巧。
运行病历质量检查标准精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点：1.1 入院记录1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。
1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。
1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。
1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。
1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。
1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。
1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。
1.1.8 手术病历有专科情况。
1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。
1.1.10 初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则。
1.1.11 有入院记录书写医师签名，上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期。
1.2 再次或多次入院记录1.2.1 经治医师在患者入院后24小时内完成再次入院记录。
1.2.2 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。
1.2.3 现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入。
1.3 首次病程记录1.3.1 主管或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录，上级医师应在72小时内完成修改及签名。
1.3.2 首次病程记录应包括病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。
2 三级查房2.1 一级查房记录2.1.1 按规定书写病程记录，病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天。
2.1.2 记录患者病情演变情况原因分析、处理措施及效果。
2.1.3 记录重要的实验室及器械检查结果及临床意义。
2.1.4 记录上级医师查房意见与实施措施。
2.1.5 记录医嘱更改及理由。
2.1.6 记录实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施。
2.1.7 记录使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据。
2.1.8 记录使用细胞毒化、静脉内高营养的指征。
手术期管理3.2 手术后3.2.1 手术记录手术者应在术后24小时内完成手术记录。
医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
病历总结（实用11篇）病历总结第1篇20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1010张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。
积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。
运行病历检查情况汇报
近期，我们医院对患者的运行病历检查情况进行了全面汇报，以便更好地了解
患者的病情和治疗效果。
通过对病历的详细记录和分析，我们得出了一些有益的结论，现将情况汇报如下：
首先，我们对患者的基本信息进行了梳理和整理。
包括患者的姓名、年龄、性别、病情描述等基本信息，以及患者的家庭背景和病史情况。
这些信息为我们后续的病情分析和治疗提供了重要的参考依据。
其次，我们对患者的症状和体征进行了详细的描述和记录。
包括患者的主要症状、病情发展过程、疼痛部位和程度、体温、脉搏、呼吸等生理指标的变化情况。
这些记录为医生的诊断和治疗提供了重要的依据。
再次，我们对患者的检查结果进行了系统的整理和分析。
包括各项实验室检查、影像学检查、病理检查等的结果和结论。
这些检查结果为医生对患者病情的判断和诊断提供了重要的依据。
最后，我们对患者的治疗过程和效果进行了全面的记录和总结。
包括患者接受
的各种治疗措施、药物使用情况、手术治疗情况等。
同时，我们也对患者的治疗效果进行了评估和总结，以便更好地指导后续的治疗工作。
通过以上的汇报，我们对患者的病情和治疗效果有了更清晰的了解，也为医生
的诊断和治疗提供了重要的参考依据。
同时，我们也发现了一些问题和不足之处，需要及时进行改进和完善。
希望通过我们的努力，能够为患者的康复和健康提供更好的支持和帮助。
总之，我们将继续对患者的病历检查情况进行跟踪和记录，不断完善和提高我
们的工作水平，为患者的健康保驾护航。
感谢大家的支持和配合！。
医院病历质量管理工作总结____市人民医院病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。
近年来，____市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。
一、主要措施1、建立了病历质量监控体系。
医院于____年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。
病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。
2、定期举办病历书写知识培训。
质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间____个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《____西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。
通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。
3、建立了病历信息化管理系统。
医院于____年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象。
4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。
针对病历管理中存在的病历质量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。
运行病历抽查情况汇报尊敬的领导：根据医院要求，我们对运行病历进行了抽查，并就抽查情况进行了汇报。
抽查范围包括各科室的门诊和住院病历，旨在全面了解病历书写规范性、完整性和准确性，以及医生对病历的管理和使用情况，进一步提升医疗质量和安全管理水平。
首先，我们对门诊病历进行了抽查。
经过抽查发现，大部分门诊病历的书写规范性较好，基本符合医务人员书写规范要求。
但也存在少数病历书写不规范的情况，如缺少病历首页、无法辨认医生签名、诊断、治疗方案不清晰等。
针对这些问题，我们已经对相关医生进行了及时的指导和培训，要求他们严格按照规范要求进行病历书写，确保病历的完整性和准确性。
其次，针对住院病历，我们也进行了抽查。
通过抽查发现，大部分住院病历的书写规范性和完整性较好，符合相关规定要求。
但也发现个别病历存在诊断与治疗方案不一致、医嘱不清晰等问题。
针对这些问题，我们已要求相关医生进行整改，并强调了病历书写的重要性和规范性，以确保病历的准确性和完整性。
此外，我们还对医生对病历的管理和使用情况进行了抽查。
通过抽查发现，大部分医生对病历的管理和使用情况较好，能够严格按照规定要求进行病历书写和管理。
但也发现个别医生对病历管理不够严格，存在病历管理不规范、病历使用不当的情况。
对此，我们已要求相关医生进行整改，并加强了对病历管理的监督和检查，以确保病历的规范使用和管理。
综上所述，通过对运行病历的抽查，我们发现了一些问题，但也采取了相应的整改措施。
我们将继续加强对病历的监督和管理，确保病历的规范性、完整性和准确性，以提升医院的医疗质量和安全管理水平。
谨此汇报。
此致。
敬礼。
2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
病历审查情况汇报怎么写病历审查情况汇报。
尊敬的领导：根据医院相关规定，我对病历审查情况进行了汇报。
在过去的一段时间里，我对病历进行了认真仔细的审查和分析，现将审查情况向您做如下汇报：一、审查患者基本信息。
在审查病历时，我首先对患者的基本信息进行了仔细核对，包括姓名、年龄、性别、住院号等信息，确保患者的基本信息准确无误。
二、审查病史及诊断情况。
针对患者的病史及诊断情况，我进行了详细的审查和分析。
对于患者的主要症状、体征、实验室检查结果等进行了全面的了解，确保患者的诊断准确性。
三、审查治疗方案及用药情况。
在审查治疗方案及用药情况时，我对患者的治疗方案进行了全面的了解和分析，确保治疗方案的科学性和合理性。
同时，对患者的用药情况进行了仔细的审查，确保用药的安全性和有效性。
四、审查护理记录及医嘱执行情况。
针对护理记录及医嘱执行情况，我进行了全面的审查和分析，确保护理措施的科学性和有效性，同时确保医嘱的准确执行。
五、审查并发症及不良事件情况。
在审查病历的过程中，我特别关注并发症及不良事件的发生情况，对相关的记录进行了仔细的审查和分析，确保相关情况的及时记录和处理。
六、审查病历书写质量。
在审查病历时，我也对病历的书写质量进行了细致的检查，确保病历的书写规范、清晰，内容完整、准确。
七、其他情况汇报。
除上述内容外，我还对其他相关情况进行了审查和记录，确保病历中的各项内容齐全、准确。
综上所述，我在审查病历的过程中，严格按照医院相关规定，认真负责地进行了审查工作，确保了病历的准确性和完整性。
同时，我也发现了一些问题和不足之处，并已经及时向相关部门反馈并提出了改进意见。
希望领导能够对我的工作进行评价和指导，我将继续努力，不断提高审查工作的质量和水平。
谨此汇报。
此致。
敬礼。
病历质控总结病历质控总结1一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的.调整、下一步采取治疗措施等内容。
第一篇、病历质量总结、分析、评价及整改措施病历质量总结上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历审核情况二、病历检查缺陷审核情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
四、整改措施1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施一、抽查病历情况二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况归纳起来缺陷1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致；3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致；5））、入院记录医师未签名. 三、分析评价本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。
现岗病历质量检查总结
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。
复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成，或不及时提交。
尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高，量大，疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。
医务科 2009年。
