2017年运行病历检查分析

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。

根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。

但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。

故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。

3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。

图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。

部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。

甚至有张冠李戴,前后不符的现象。

（2）。

电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。

客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。

运行病历质量检查标准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医
说明： 1、病历质量缺陷判定标准共10个部分100项内容，18个核心否决项，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2、总分》98分，不扣款，总扣分＞30分或有三项以上为否决的，死亡病人病历无死亡记录，因
病历记载有误而导致严重医疗差错，上述情况为丙级病历。

3、每一个否决按5分计算，各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

4、每扣1分按50元罚款，按所扣分值累加进行罚款，丙级病历罚款2000元/次,并扣科主任科室
病历扣款的20%；。

5、不合格处方、不合格辅助检查申请单按100元/张罚款。

6、麻醉文书参照《麻醉记录单书写规范》，书写不合格、漏填写者分/项。

7、留观病历参照运行病历检查标准，但有以下特别说明的地方：
1）、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录，之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。

2）、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。

3）、疑难危重病例应有上级医师查房记录。

4）、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录，可以不要中医内容。

5)、患者结束留观时必须记录当时症状、体征、要有注意事项交代及写出医嘱等。

病历质量监控、评价、反馈制度为提高病历质量，医院实行院、科两级病历质量监控，监控的重点为运行病历及手术、输血、危重、死亡病历，并对质量监控中的结果进行评价和反馈。

一、科室病历质量监控（一）科室医疗质量与安全管理小组对照《病历书写基本规范》《四川省住院病历质量评分标准》及我院《病案管理相关规范》（2017年）等规定的有关要求，加强科室病历质量监控，对运行病历进行检查或抽查；上级医师及科主任查房时应对所查病历进行检查，及时发现问题及时进行整改；科室质控医师对出院病历进行质控评分。

各科确保甲级病历率不低于90%，杜绝丙级病历。

（二）各科将病历质量监控结果记录在“科室质量与安全管理记录本”中的专项记录栏中，每季度形成总结材料记录在“科室季度质量考核汇报材料”中交医务科。

二、医院病历质量监控（一）医务科负责病历的院级质控，组织医院病案管理委员会及院内有关专家对各科病历进行检查。

（二）每月对各科的住院运行病历进行抽查监控，抽查后将存在的问题、缺陷反馈给各科责任人及科室负责人，由科室相关负责人签写整改意见后督促科室人员整改。

每月对各科归档出院病历、急诊科归档急诊病历和（门）急诊留观记录进行抽查，对门诊病历进行现场抽查，将检查中的突出问题向主管医师进行面对面交流、沟通，督促整改。

（三）对各科的检查情况进行汇总分析，形成质量简报反馈给各科，由科室相关负责人监督整改。

（四）各科将质量简报在科内及时通报分析，对本科存在的问题展开讨论，提出整改意见并严格执行。

（五）将各科的病历质量监控结果纳入科室医疗质量与安全考核评价体系，按照医院有关规定，将监控结果与科室、个人绩效直接挂钩，同时将病历质量评价结果用于对临床医师的技术考核中。

（六）不定期举办“出院病历评展活动”，由医务科、护理部共同组织。

三、加强病历书写与管理的培训与考核（一）各临床科室应将病历书写有关要求与规范纳入科内“三基”培训的主要内容之一，在科内进行培训与考核。

2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。

检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。

检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。

完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。

会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。

ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。

床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。

主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。

药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。

其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。

但是在检查中也发现了许多问题。

本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。

2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。

大病历首页缺乏患者签名认可。

确诊诊断、补充诊断不及时。

3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。

辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。

到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。

上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。

5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。

6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。

另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。

二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

附件3：2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室：患者姓名：床号：住院号：管床医生：质控者：日期：项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确； 11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确，每项扣0.5分1.1.3、主诉：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征；入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神，不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分；2、描述不准确，未反应疾病特点扣1分；3、无可供鉴别的体征扣1分；4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全；对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全扣0.5分；2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。

中医望闻切诊内容准确，望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法；11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项；1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分；2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况；专科情况描述准确、齐全 11、无专科情况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1、无实验室及器械检查栏目，扣1分；2、内容不准确，扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。

临床路径工作总结分析2017年我院按照XXX评审标准（2012年版）实施细则》及省、市、县对临床路径管理工作的具体要求，医院领导高度重视，不断规范临床路径管理工作，在各相关科室的共同努力下，我院11个临床科室中，计划开展44个病种，实际累计运行30个病种，截止11月底，全院列入临床路径管理病种患者数****人，进入路径****人，入径率87.1%，完成路径****人，完成率96.36%，完全达到市卫生局关于二级医院临床路径管理的管理指标（实施临床路径病种数不低于18个/院，入径率60%以上，完成率70%）。

在一年中取得了一些成绩和经验，现将主要工作总结如下：一、工作开展情况及取得的成绩（一）进一步完善管理组织，落实责任，不断加强临床路径管理工作。

由于医院领导班子的变化和分管工作的重新调整，医院新成立内四科、内五科等科室，部分临床科室临床路径管理小组人员进修和变动等原因，为使该项工作有序持续开展，我们按照XXX《临床路径管理指导原则》的要求，适当调整了“临床路径管理委员会”和“临床路径指导评价小组”管理组织和管理成员，同时细化职责，落实责任，使此项管理工作从院方到科室组织健全、人员到位、职责明确，为顺利开展今年临床路径管理工作奠定了基础。

（二）调整和细化管理内容，使临床路径管理工作更加规范。

按照“二甲”复审标准要求，从第二季度起，废除了以前所有统计表格，增加了“入组登记本”、“临床路径知情同意书”，“临床路径病人满意度调查表”，新的表格增加了“出院30日内再住院率”、“非预期再手术率”、“并发症合并症率”、“死亡率”等质量与安全指标，并要求科室认真执行。

（三）顺利完成各项工作任务指标。

年初，与各临床科室进行研究讨论，调整和增加了18各临床路径病种，截止11月底，全院共有11个科室纳入临床路径管理工作，计划开展临床路径病种数44个，运行临床路径管理病种数30个，全院列入临床路径病种患者数****人，进入路径****人，完成路径****人，变异166人，入径率87.1%，变异率13.17%，出径率 3.17%，完成率96.36%。