危重症患者的血糖管理.

危重症患者护理质量监测指标危重症患者护理质量监测指标是评估和监测危重症患者护理质量的重要工具。

它可以根据危重症患者的病情变化和治疗效果，评估患者护理过程的有效性，发现问题并采取及时的措施。

下面是一些常用的危重症患者护理质量监测指标。

1.生命体征监测：包括心率、呼吸频率、血压、体温等指标，可以反映患者的循环、呼吸和体温调节情况，监测这些指标的变化可以及时发现患者的病情恶化或者治疗效果。

2.意识状态评估：评估患者的神志清醒程度，可以通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具进行评估，监测意识状态的变化可以及时评估患者的神经功能状态。

3.呼吸机管理指标：对于需要机械通气的危重症患者，可以监测呼吸机的设置参数和气道压力，监测呼吸机的工作情况和氧合情况。

4.疼痛评估：对于危重症患者常常会伴有不同程度的疼痛，可以使用疼痛评估工具，如疼痛视觉模拟量表（VAS）等，监测患者的疼痛程度，调整疼痛治疗方案。

5.感染指标：危重症患者易于感染，可以监测患者的白细胞计数、C-反应蛋白、血培养结果等，评估患者是否存在感染，并及时采取抗感染治疗。

6.肠内营养指标：对于不能正常摄入食物的危重症患者，可以通过监测血清白蛋白、前白蛋白、深静脉补充的营养支持情况等指标，评估患者的营养状态和肠内营养的效果。

7.血糖控制指标：对于危重症患者，尤其是糖尿病患者，可以监测血糖水平，评估血糖控制的效果，及时调整胰岛素治疗方案。

8.药物使用指标：评估药物使用的合理性和安全性，包括抗生素使用的准确性、抗凝治疗的效果监测等，避免药物的滥用和不良反应。

9.患者满意度评估：通过患者的反馈了解患者对护理质量的满意程度，评估护理工作的质量和效果。

以上是一些常见的危重症患者护理质量监测指标，医护人员可以根据具体的病情和临床实际确定适用的指标，并不断完善和更新，以提高危重症患者的护理质量。

ICU 患者应用肠内营养剂期间血糖管理由于肠内营养(EN)在维护肠道黏膜屏障、肠道动力及内分泌功能方面的特殊作用，已成为重症患者最理想的营养支持途径。

伴有胰岛素抵抗的高血糖是重症患者糖代谢改变的特点，不论既往是否有糖尿病史，高血糖是营养支持的常见合并症。

很多研究表明，应激性高血糖可作为一个独立的因素影响危重症患者的预后。

因此，在EN 支持期问应关注血糖并给予恰当的血糖控制。

一、应激性高血糖1、定义：应激性高血糖是在各种危重病人，如高热、急性心肌梗死，脑出血或脑血栓形成、大手术、创伤如骨折、重度烧伤等由于处于应激状态，升糖激素如糖皮质激素分泌比平时增加10倍以上，胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素等也分泌增多，暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低的病理现象。

2、诊断标准：两次空腹血糖水平≥7mmol/L 或随机血糖≥11.1mmol/L3、应激性高血糖对机体影响：应激性高血糖细胞内氧化作用升高 自由基与过氧化物产生升高 诱导单核细胞炎症因子表达 细胞因子释放增加损伤中性粒细胞及吞噬细胞的杀伤能力及补体功能。

二、ICU 患者行EN 患者发生高血糖的影响因素（2019年第五期发表在中西医结合护理）1、肠内营养剂选择类型2、肠内营养剂输注途径3、肠内营养剂鼻饲速度几种肠内营养混悬剂的比较2、常用的EN输注途径:(1)用肠内营养泵经空肠插管，24h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入(3)间歇少量分次滴入(口服摄入)，一般每2-4h一次每次50-250m左右。

3. EN鼻饲速度：24h持续输入时血糖波动最小，肠内营养输注速度对患者血糖控制影响比较大,随着速度的加快,血糖升高。

肠内营养液中含有一定浓度的钠离子，而在鼻饲速度较快的情况下，进入肠腔的钠离子浓度越高，可通过影响小肠上皮细胞葡萄糖转运体的顺浓度扩散作用而诱发高血糖。

2019年护理学杂志：对照组：患者肠内营养液达全量耐受的速度输注，一般控制在70～100 mL/h，实验组：自肠内营养达全量后第1天根据血糖调整营养泵输注速率。

危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南美国危重病医学会制定危重症患者静脉使用胰岛素控制血糖（blood glucose，BG）的指南，旨在达到血糖控制目标的同时提高胰岛素治疗的安全性和有效性，具体内容如下。

（1）对于成人危重症患者，应用胰岛素将血糖控制在150 mg/dl以下是否比更高的血糖目标值更能降低病死率？对于绝大多数成人ICU患者，在血糖大于150 mg/dl时应开始胰岛素治疗，使用标准的治疗方案将血糖控制在150 mg/dl以下，要绝对保持在180 mg/dl以下，并尽量避免发生低血糖（BG≤70 mg/dl），但对病死率的影响有限。

（证据质量：很低）（2）对于成人危重患者，将血糖控制在150 mg/dl以下对控制并发症有什么好处？A.对于成人ICU患者的总体而言，在严重并发症上（肾衰、输血、菌血症、神经病变和ICU住院时间）尚无明确一致的差别。

（证据质量：很低）B.建议在心脏手术后实施适度的血糖控制（BG70 mg/dl，并避免医源性高血糖。

（证据质量：很低）（5）成人ICU 患者监测血糖的频次应为多少？对于绝大多数接受胰岛素治疗的患者，建议每1～2 h监测1次血糖。

（证据质量：很低）（6）成人ICU 患者接受胰岛素治疗时，便携式血糖仪的准确性如何？大多数便携式血糖仪是准确的，但是对于静脉使用胰岛素的患者，作为常规血糖测定并不理想。

临床医师必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确性受影响。

（证据质量：很低）（7）成人ICU患者什么时候应该改变使用指尖毛细血管的血标本检测血糖？建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖。

（证据质量：中等）（8）对于危重症患者持续血糖监测可以替代床旁血糖检测吗？由于缺乏令人信服的数据，不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖。

（证据质量：很低）（9）静脉用的胰岛素应当如何配置和给药？建议胰岛素持续输注治疗（1 U/ml）前以配好的普通胰岛素溶液20 ml预充输液管。

2022危重症患者血糖管理专家共识（三）如何安全地控制血糖？1.胰岛素用于重症患者的血糖管理问题18：应如何配备静脉用胰岛素溶液？声明18：建议配备溶液的胰岛素浓度为1 u/mL。

给药前，用20 ml胰岛素溶液冲洗输注管路，可降低胰岛素吸附对治疗的影响（专家意见）。

胰岛素可加入0.9%氯化钠溶液、注射用乳酸林格溶液、注射用林格溶液或5%葡萄糖溶液中。

胰岛素可以吸附在静脉输液管上，吸附程度受温度、胰岛素浓度和注射速度的影响。

使用20 mL胰岛素溶液灌注管道可减少因吸附导致的胰岛素损失。

问题19：使用胰岛素的最佳过渡方案是什么？声明19：建议在停止静脉输注胰岛素后转为皮下注射胰岛素，以维持血糖稳定（专家意见）。

在持续胰岛素输注结束后，过渡到皮下注射方案可以减少反跳性高血糖。

可选择的方案包括每24小时注射一次长效胰岛素（例如甘精胰岛素）或每6-12小时注射一次中效胰岛素（例如中性鱼精蛋白锌胰岛素）。

建议在停止胰岛素输注前至少2-4小时给予首剂皮下胰岛素，以防止高血糖。

静脉输注的每日总胰岛素（TDI）剂量可作为确定危重患者皮下胰岛素剂量的参考。

由于吸附到容器和管道上会导致胰岛素损失，初始皮下胰岛素剂量可减少至TDI的60%-80%，这已在心脏手术和危重患者的临床研究中得到验证。

胰岛素过渡方案应个体化和细化，以避免危重患者的血糖发生较大变化。

2.降糖药在重症患者血糖管理中的应用问题20：重症患者发生胰岛素抵抗时，应如何控制血糖？声明20：当重症患者出现胰岛素抵抗时，建议二甲双胍与胰岛素联合使用（2+级，弱推荐）。

二甲双胍被称为“胰岛素增敏剂”，在发生胰岛素抵抗的情况下，二甲双胍联合胰岛素治疗是安全有效的。

3.严重高血糖患者的营养治疗原则问题21：重症患者高血糖的营养治疗方案有哪些？声明21：对于伴有高血糖的重症患者，建议进行肠内营养治疗，首选糖尿病专用配方（2+级，弱推荐）。

糖尿病专用配方（DSF）可通过减缓碳水化合物的吸收和减少吸收总量来帮助控制血糖，从而降低进食后的峰值血糖水平。

ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素研究
高血糖是指血糖水平超过正常范围，这在ICU急危重症患者中常见并且是严重的并发症之一。

高血糖状态可能是由多种因素引起的，包括患者的基础疾病、治疗手段、药物使用以及患者自身的代谢状态等。

本文旨在探讨高血糖状态影响ICU急危重症患者的因素以及其可能的机制。

患者的基础疾病可以是导致高血糖的重要因素之一。

举例来说，糖尿病是一种常见的基础疾病，这种患者通常有慢性高血糖状态，当他们进入ICU时，高血糖状态可能会更为严重。

一些患者可能有慢性肝病、肾病、甲状腺功能异常等基础疾病，这些疾病可能导致患者自身的代谢紊乱，从而促进高血糖的发生。

治疗手段也是影响ICU急危重症患者高血糖状态的因素之一。

在ICU中，患者通常需要接受大量的药物治疗，如兴奋剂、升压药、皮质激素等。

这些药物可能会干扰患者的胰岛素分泌、胰岛素抵抗等代谢过程，导致高血糖的发生。

ICU中的手术操作、创伤、感染等也可能通过应激反应导致高血糖的发生。

药物使用也是影响ICU患者高血糖状态的重要因素之一。

一些药物本身具有直接引起高血糖的作用。

一些生理盐水溶液中的葡萄糖浓度较高，大量使用可能导致患者的血糖水平升高。

其他一些药物如某些药物抗生素、利尿剂等也可能引起高血糖状态。

在临床治疗过程中要合理应用药物，避免药物引起的高血糖。

患者自身的代谢状态也可能影响高血糖的发生。

患者的胰岛素分泌能力、胰岛素敏感性等可能影响患者是否发生高血糖。

肥胖、长期营养不良等也可能影响高血糖的发生。

在ICU中，应根据患者的个体差异进行积极干预，维持患者的代谢平衡。

ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素研究
高血糖是ICU（重症监护室）急危重症患者最常见的代谢紊乱之一。

事实上，近30-50％的ICU患者在住院期间都会出现高血糖状态。

高血糖状态不仅会延长ICU住院时间和医疗费用，还可能增加患者的死亡风险。

高血糖状态的影响因素非常多样，尤其在ICU患者中更为复杂。

下面将罗列几个常见的影响因素。

1. 基础疾病：一些疾病本身就会增加患者出现高血糖的风险。

如糖尿病、甲状腺功能亢进、胰岛素瘤、垂体前叶功能亢进等。

在这些患者中，对高血糖的控制更是关键。

2. ICU长时间治疗：ICU患者在长时间治疗期间，会接受多种药物和治疗措施，其中有些药物和措施可能导致高血糖状态的出现。

如大剂量糖皮质激素、营养不足、胰岛素抵抗、器官功能障碍等。

3. 营养支持：在ICU期间，患者常常因为不能进食而需要接受肠外、静脉、营养支持等措施，这将增加患者高血糖的风险。

4. 应激反应：ICU患者由于身体处于应激状态，会分泌多种荷尔蒙，如肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等，这些激素会刺激肝脏释放更多的葡萄糖供机体使用，导致高血糖状态的出现。

5. 其他因素：如感染、手术、出血等，也可能导致患者出现高血糖状态。

总之，ICU患者出现高血糖状态是多种因素共同作用的结果。

因此，对于ICU患者来说，固然要针对疾病原因进行治疗，但更重要的是要及时、有效地控制高血糖状态的发生及其持续程度。

ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素研究
高血糖是指血液中的血糖水平超出正常范围，对于急危重症患者来说，高血糖状态会对其病情和预后产生影响。

本文将从以下几个方面探讨ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素。

ICU病情严重的患者处于高度应激状态，这会导致机体分泌一系列压力激素，如儿茶酚胺、糖皮质激素等。

这些激素可以影响胰岛素的分泌和抵抗作用，导致血糖升高。

ICU治疗过程中，许多药物的使用也可能导致高血糖。

一些肾上腺素、皮质激素、β2受体激动剂等药物可以直接提高血糖水平。

碳酸酐酶抑制剂等药物也可能增加血糖升高的风险。

ICU患者往往存在营养不良或者食欲不佳的情况，特别是长期卧床不起的患者。

这种情况下，机体血糖的供应主要依赖肝糖异生，而肝脏储备糖原有限。

如果机体无法从食物中获得足够的营养，肝脏则会通过提高糖新生来维持正常的血糖水平，从而导致高血糖状态。

急危重症患者往往存在胰岛素抵抗的情况，即胰岛素在调节血糖的作用下降。

这可能是由于肌肉和肝脏细胞对胰岛素的反应性降低，导致胰岛素不能有效的促进葡萄糖的摄取和利用。

ICU急危重症患者的感染、炎症反应等情况也可能导致高血糖状态。

炎症因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等可以干扰胰岛素的分泌和作用，从而导致血糖升高。

ICU急危重症患者高血糖状态的影响因素包括应激状态、药物使用、营养不良、胰岛素抵抗以及感染炎症等多种因素。

针对这些因素，临床上应根据患者具体情况采取相应的措施，如优化治疗方案、合理用药、改善营养状况等，以控制血糖水平，改善患者的预后。