危重症患者血糖管理ppt课件

+ 一旦细胞外液中氧自由基过多，超过抗氧化物的拮抗能力，氧自由 基的损伤机制就会产生，损伤持续发生，最终导致细胞的凋亡。
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+ 在Sepsis过程中，受损的细胞有：血管内皮细胞（NO产 物降低、内皮细胞坏死等导致血小板粘附和微血栓的形 成）；血管平滑肌细胞（血管失去张力导致低血压）； 肾血管（肾衰竭）；神经与神经鞘细胞损伤（重症病人 相关的神经肌肉疾病）。
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+ 男， 护师，硕士研究生在读，毕业于西 安医学院，曾在河南省济源市第二人民医 院血液净化科工作一年。研究课题：集束 化护理预防导管相关性血流感染的研究。
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+ 程青虹 石河子大学医学院重症医学科 主 任医师，博士研究生在读，重症医学专业， 脓毒症与多脏衰基础研究方向，参与国家 自然科学基金项目2项，主持兵团课题2项、 大学课题2项、院级课题2项，发表论文30 余篇，编写专著1部。
+ Gandhi GY对纳入的34项合格研究结果进行分析发现，外科 外手术期病人的强化胰岛素治疗组与对照组相比发病率、 死亡率、低血糖发生率都无统计学差异。
Ann Intern Med. 2007;146:233-243. 15
+ 2009年有澳大利亚研究小组主持的国际化的多中心、随机的血糖控制 对照研究（NICE-SUGAR）,并使用统一的、广泛适用不同危重症患者 群体和不同病种胰岛素控制方案，对重症患者实施强化胰岛素治疗并 观察其对预后的影响进行研究。纳入6104例重症患者，分为强化胰岛 素治疗组（目标血糖4.5-6.0mmol/L）和常规治疗组（目标血糖8.010.0mmol/L）。
+ 这些高血糖引起的生理生化变化也揭示了为何控制血糖 能够总体改善预后的基本理论。
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应激性高血糖病理与病生
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重症患者血糖控制的研究进展
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血糖管理
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血糖监测
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+ 2001年Van den Berghe 等在新英格兰医学杂志上发表的题为危重症 病人的强化胰岛素治疗的文章。在这项前瞻、随机对照研究中1548外 科ICU重症患者被分为强化胰岛素治疗组（血糖≥ 6.1mmol/L即给予 胰岛素治疗，并维持血糖4.4-6.1mmol/L）和常规胰岛素治疗组(血糖 ≥12mmol/L时给予胰岛素治疗，维持血糖在10-11mmol/L)
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+ 高血糖的细胞毒性主要来自于其引发的氧自由基、活性氧族 （reactive oxygen clan, ROC）的产生.
+ 高血糖时，ROC的主要来源是线粒体，特别是线粒体电子传输链， 即TCA环过程中NADH和FADH2的递H过程。由于细胞的葡萄糖“超负 荷”，进入TCA的葡萄糖过多，而出现电子传输链“超负荷”，多 余的不能被传递的电子通过借助辅酶Q提供的分子氧进行能量转， 形成超氧化物歧化物，最常见的就是ROC.
N Engl J Med, 2001, 345:1359-67 10
N Engl J Med, 2001, 345:59-67 11
N Engl J Med, 2001, 345:1359-67 12
Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-2113
+ 2006年Van den Berghe 等人在对1200名内科ICU患者的严格血糖控制 研究显示：严格血糖控制组与常规治疗组相比院内死亡率无差异 （24.2%vs26.8%,p=0.31）,但在ICU滞留天数和住院天数以及并发肾 功能障碍方面，还是具有统计学差异。
N Engl J Med 2006;354:449-6114.
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应激性高血糖病理与病生
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重症患者血糖控制的研究进展
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血糖管理
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血糖监测
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+ 1877 年法国医生Claude Bemard 首次描述了失血性休 克患者的高血糖现象。多年来人们一致认为重患者的高 血糖是机体为生存而产生的适当的应激反应现象。
+ 现今，人们习惯于将既往无糖代谢紊乱基础史，而在创 伤、感染、缺氧、休克、术后等应激打击下发生的血糖 升高，以及有糖尿病史而在应激状态下急性加重的现象 统称为应激性高血糖（stress hyperglycemia, SHG）。
N Engl J Med 2009;360:1283-97. 16
N Engl J Med 2009;360:1283-97. 17
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应激性高血糖病理与病病生
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重症患者血糖控制的研究进展
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血糖管理
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血糖监测
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+ 许多国家和地区也参照Van den Berghe的研究，将目标血 糖设定为4.5-6.0mmol/L。但经历了对强化胰岛素治疗进 一步验证研究阶段后，诸多学者对如此危重的患者实施如 此严格的血糖控制提出了质疑。最大的争议莫过于高的低 血糖发生率（实验组是对照组的5-10倍，许多研究因为其 低血糖发生率过高而被迫中止）。
– 应激性高血糖的诊断虽缺少统一的共识和诊断标准，但临床诊断一般 参考1999年WHO糖尿病诊断标准，即入院后随机两次血糖测定，空腹血
≥ ≥ 糖 6.9mmol/L，或随机血糖 11.1mmol/L者，即可诊断为应激性
高血糖。
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激素调节异常
下丘脑-垂体-肾上 腺皮质轴和交感-肾 上腺髓质轴兴奋性 增加，胰岛素反向 调节激素分泌增加 如：糖皮质激素、 胰高血糖素、儿茶 酚胺、生长激素等 ，促使分解代谢增 强、蛋白分解、脂 肪动员、糖异生等
Intensive Care Med (2009) 35:1738–1748 19
<11.1
4.4-6.1
<10.0
最佳血糖？
<7.8
7.8-10.0
<8.3
细胞因子
细胞因子作为全身 炎症介质通过刺激 反向调节激素、抗 调节激素、以及细 胞因子联级放大的 瀑布效应 ，直接或 者间接参与血糖升 高的细胞因子有： TNF- a、IL-1、IL6、等。
胰岛素抵抗
危重患者的“高血 糖”水平现象主要 与外周组织对葡萄 糖的摄取和利用降 低有关。一般认为 可能与胰岛素受体 前、后信号转导、 受体功能异常、葡 萄糖转运、细胞内 代谢障碍及细胞因 子等因素有关。