解剖性肝切除为基础的精准肝切除治疗肝恶性肿瘤25例分析
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•专家论坛-肝脏膜性解剖及Laenneo入路解剖性肝切除余德才回回蒔本文附视频扫码可现看余德才,南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心主任医师,南京大学教授、博士研究生导师,[南京大学、南京医科大学等高校硕士研究生导师。
美国MUSC临床研究硕士,南京大学外科学博士。
[江苏省科教强卫工程医学重点人才、江苏省“六大人才高峰”高层次人才。
国际肝癌协会(ILCA)和[美国肿瘤协会(AACR)会员。
多家国內外杂志的评审专家。
先后赴中国香港玛丽医院、美国MUSC和韩国ASAN医院研修肝胆外科技术及肝移植。
擅长于肝胆疾病的诊治,特别是肝胆肿瘤的外科治疗。
精通肝脏外科、胆道外科的腹腔镜手术。
主持国家自然基金3项及其他省市级科研项目4项。
先后获得省部级科技进步奖2项。
在国內外高水平学术刊物发表论文60余篇,其中第一作者发表SCI论文30余篇,参编专著2部。
一、当前外科解剖理念:膜性解剖及意义外科手术质量主要取决于手术策略、手术部位的解剖认识和临时判定。
随着医学的发展,外科医师对人体器官的解剖认识从大体、组织、逐步深入到细胞甚至分子层面[1]!膜是隔绝组织与器官的解剖屏障,其与邻近器官或组织之间形成解剖间隙,为外科医师手术提供了天然路径。
基于膜结构的膜性解剖手术理念逐步形成[2]!起初膜性解剖手术应用于结肠癌的全系膜切除,而后逐步应用于胃癌根治、脾切除、门脉高压断流、胰十二指肠切除等35+。
膜性解剖,一方面有助于界定手术层次“Holiy Plane”,便于手术方案的推广和标准化;另一方面也有利于肿瘤根治性切除,改善预后二、解剖性肝切除的解剖界定及挑战解剖性肝切除是治疗肝肿瘤等疾病的有效手段和策略[7]o流入道和流出道是解剖性肝切除的解剖标记,相关管道分离也是解剖性肝切除的关键步骤*81°+。
解剖性肝切除关键操作包括肝脏游离、入肝血流处理、肝实质离断、出肝血流处理等*11-2+。
既往对肝脏的认识,更多关注管道的解剖、变异以及肝脏分叶分段或手术策略,而忽视了肝脏膜性解剖及其应用[13]o近30年,国内外学者对Glisson肝蒂解剖尝试了多种方法,如鞘内、鞘外经肝实质或经肝蒂途径,迄今尚无肝蒂解剖的标准手术入路。
治疗方案的选择对原发性肝癌患者生活质量的影响目的分析原发性肝癌患者手术切除、射频消融(prfa)及经肝动脉化疗栓塞(tace)治疗后的生活质量。
方法选择明确诊断为原发性肝癌的患者58例,其中手术切除11例、prfa 治疗15例、tace治疗32例,采用肝癌患者生活质量测定量表对三组患者进行生活质量各指标的测量。
结果术后第4周prfa组患者显著优于手术组。
术后第8周,除社会功能外,三组患者无明显差异。
结论 3种治疗方案均可明显提高原发性肝癌患者的术后近期生活质量,prfa及tace较手术治疗更能提高患者生活满意度。
词】原发性肝癌;肝切除术;射频消融;经肝动脉化疗栓塞;生活质量原发性肝癌(primary liver cancer,plc)是世界第五大常见恶性肿瘤。
随着肝癌外科的成熟和发展,肝癌的治疗方法和手段日渐丰富。
虽然肝切除术和肝移植仍然是肝癌患者治疗的主要方法,但微创治疗、经皮肝动脉化疗栓塞等技术方法,作为手术治疗的重要补充,也得到了较广泛的应用1。
生活质量(qol)是指与健康有关的,包括生物医学和社会心理等内容的集合概念。
其主要内容应包括躯体健康、心理健康、社会人际关系和精神健康。
评估肝癌患者的治疗护理效果也从过去注重改善躯体症状发展为重视提高患者的生活质量2。
通过临床观察研究,笔者认为,不同治疗方案的选择对原发性患者生活质量的影响差别很大,由此也直接影响到远期治疗效果。
1 对象选择2009—2011年期间确诊为原发性肝癌患者58例作为研究对象。
年龄在40—65岁之间,男性38例,女性20例。
平均年龄51岁。
2 方法设计一般资料调查表,包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、既往治疗治疗情况等,收集资料后运用生活质量测评表进行测定。
3 结果3.1 一般情况比较对58例肝癌患者进行一般资料调查,对资料进行分析统计,显示三组具有可比性。
3.2 治疗前后生活质量比较3.2.1 躯体感觉术后1月时,prfa组患者恢复最好,tace 组次之,但二者均优于手术组。
吴孟超感动中国十大人物颁奖词吴孟超感动中国人物颁奖词吴孟超:奠基中国肝胆医学年届九十依然工作在手术台上的医生六十年前,他搭建了第一张手术台,到今天也没有离开。
手中一把刀,游刃肝胆,依然精准,心中一团火,守着誓言,从未熄灭。
吴孟超事迹材料吴孟超,中国肝脏外科的主要创始人,率先在我国建立人体肝脏灌注腐蚀模型,解决肝脏手术一系列重要难题,创立了我国肝脏外科的学科体系,建立了先进的肝脏外科理论和技术体系,并使之逐步发展,成熟,壮大。
“中国肝胆外科之父”吴孟超,从医70多年,自主创新30多项重大医学成果,创建我国肝脏外科理论基础,主刀完成包括我国第一台中肝叶切除术在内的1.6万余台重大肝脏手术,使我国肝脏疾病的诊断准确率、手术成功率和术后存活率均达世界领先水平,肝癌患者术后最长存活已达45年。
与最凶险的肝癌战斗了一辈子,吴孟超一身是胆,堪称医学界的一位“猛士”。
立志学医,创立中国第一个肝胆外科1922年8月31日,吴孟超生于福建省闽清县, 5岁时跟随母亲到马来西亚投奔父亲。
在马来西亚,幼年吴孟超一边帮父亲割橡胶一边读书。
1940年初,17 岁的吴孟超与同学登上了回国的轮船,三年后考入同济大学医学院。
1947 年,在课堂上遇见名扬中外的外科名医裘法祖教授后,吴孟超的心里燃起了理想之光,希望自己也可以成为像裘法祖这样的外科大夫。
同济大学毕业后,吴孟超进入华东军区人民医学院第一附属医院(即后来的第二军医大学第一附属医院),正式成为一名外科军医,拜师裘法祖,学习医术与医道。
在裘法祖教授身边,吴孟超孜孜以求,没过多久,就成为裘法祖手术的得力助手。
由于我国是肝脏疾病的高发地区,而当时我国在肝脏外科领域还是空白。
接受了裘法祖的指导,吴孟超决定走肝胆医学之路。
作为热身锻炼,吴孟超找到了一本英文版《肝脏外科入门》,并邀请了外语基础较好的同事方之扬共同翻译,于 1958 年由上海卫生出版社正式出版,成为我国有关肝脏外科方面的第一部医学译著。
目录第一章前言 (3)第二章文献综述 (4)第三章研究对象和方法 (7)第四章结果 (11)第五章讨论 (14)第六章结论 (17)参考文献 (17)致谢 (18)附录 (19)围术期护理干预对精准肝切除患者加速康复的效果研究中文摘要目的:制定基于加速康复(ERAS)理念的标准化、系统化围术期护理干预方案,分析其对精准肝切除患者加速康复的效果,为肝切除加速康复护理提供参考。
方法:选取某院在2016年6月~2017年6月收治实施精准肝切除患者为研究对象,纳入研究90例。
采用随机对照设计研究,患者平均分为干预组(加速康复组)和对照组(常规护理组),两组患者采取相同的手术治疗方法,对照组患者给予常规护理措施。
制定加速康复围术期护理方案,干预组患者给予加速康复围术期护理干预。
记录并比较护理前后患者肝功能指标、镇痛、排气时间、住院时间、生活质量等。
结果:术前患者肝功能、疾病等指标具有可比性。
术后加速康复组患者全麻恢复时间显著短于常规护理组(P < 0.05),加速康复组患者镇痛使用次数显著少于常规恢复组,差异明显(P < 0.05)。
术后第三天和术后第七天,加速康复组患者谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)同时间指标值均显著低于常规护理组,谷氨酰转肽酶(GGT)指标同时间恢复情况显著优于常规护理组,肝功能康复情况显著优于常规护理组(P < 0.05)。
加速康复组患者首次进食时间、肠鸣音恢复时间、首次排便时间、住院时间等显著短于常规护理组(P < 0.05)。
加速康复组患者首次进食时间(6.2±2.9)d、肠鸣音恢复时间(45±11)h、首次排便时间(2.1±0.7)d、住院时间(5.6±2.3)d等显著短于常规护理组首次进食时间(10.5±3.7)、肠鸣音恢复时间(56±14)h、首次排便时间(3.2±1.5)d、住院时间(8.2±3.1)(P < 0.05),加速康复组患者术后V AS评分同时间显著低于常规护理组(P < 0.05)。
ICG在肝胆外科的临床应用随着吲哚菁绿(ICG)显像技术在肝胆外科的逐步应用,ICG荧光显像技术在精准肝切除、鉴别胆道系统、识别术中胆漏、肿物显影、识别占位、复杂解剖等微创肝胆外科领域已初见成效。
ICG 显影对复杂变异困难胆道的解剖亦变得可视化,使得胆漏等并发症发生率降低;提高肿瘤边界的识别度、提高隐匿肿瘤的发现率等有助于肝脏的精准切除。
综上所述,ICG荧光成像技术在腹腔镜肝脏外科手术中有积极意义,但在ICG注射时机、注射剂量与注射时间之间量化关系以及如何避免ICG显影假阳性和假阴性等问题依然需要在临床实践过程中不断摸索和解决。
目前荧光显影在肝胆科的应用主要体现在以下几个方面:1、胆道显影在腹腔镜胆囊切除术中,胆管损伤(BDI)是一种罕见但严重的并发症,尤其粘连较重、解剖变异复杂的胆囊切除手术中,胆管解剖结构的精确辨别对于预防术中胆管损伤有着重要意义。
术中使用胆道造影(IOC)可以避免胆管损伤,但由于其流程复杂、费用高昂、辐射伤害等缺点并没有得到广泛应用。
术前外周静脉注射ICG后,ICG完全经肝脏代谢到胆汁,进而在胆道中通过激发光照射后显示荧光形成胆道造影。
和胆道造影(IOC)比较荧光造影能够在术中更快、更准确地识别胆道结构。
同时ICG荧光显影技术不仅可以应用于肝外胆道显影方面,而且可以进行肝切除创面胆漏情况和肝脏胆汁代谢情况的评价。
2、肝肿瘤定位目前,肝癌手术治疗有较多困惑:解剖性与非解剖性肝切除,肝肿瘤的切缘足够与残存肝组织的保护,腹腔镜肝切除过程中在缺乏直接接触情况下肝切缘的保障及肝断面的精准把握,特殊部位的病灶显露以及是否有残留转移灶。
因此,需要新方法或技术来帮助肝肿瘤定位精准把控肝切缘及术中及时发现转移病灶,以期提高手术效果及有利于手术顺利进行。
ICG经静脉注射后,在正常肝组织中ICG入血后可被肝细胞迅速摄取,并在特定波长激发光的照射下显示荧光。
ICG经胆道系统逐渐被排泄,荧光显色强度也逐渐消退。
74肝胆外科杂志 2021 年 2 月第29 卷第1期Joiz/via/ q/'/Zepaiofti/^ary Surge/y,Fo/,29,/Va 1,Fe6. 2021•热点与观点•三维重建技术在精准肝切除中的应用进展刘磊,赵义军【关键词】三维重建技术;肝体积计算;精准肝切除【中图分类号】R 575 【文献标识码】C【文章编号】10064761 (2021 )01>0074>03随着现代外科技术的快速发展,肝脏外科的微创技术和 新的辅助技术的出现,主要包括腹腔镜技术、能量平台、机器 人手术、活体肝移植技术和三维重建技术等在肝脏外科治疗 中的广泛应用,提高了手术的效率和精准度,亦降低了术后 并发症的发生,实现了肝脏外科的精准化治疗[1]。
三维重建 技术是指将肝脏的CT和(或)MRI扫描影像学数据重建成 三维可视化肝脏模型,从而对肝脏解剖结构和病变形态特征 进行精准量化分析,并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和 手术规划[2]。
与常规影像学检查比较,三维重建技术可在三 维空间里直观了解肝脏病变位置及其与周围血管、胆管的毗 邻关系,可通过计算机系统精确计算标准肝脏体积、模拟肝 切除体积及剩余肝脏体积,衡量患者手术风险,预测术后发 生肝脏衰竭的可能性,为术者设计和优化肝切除术方案提供 客观依据[3]。
本文在查阅国内外关于三维重建技术在精准 肝切除术中的众多研究和文献基础上,重点总结各类肝体积 计算、血管保护以及术中实时导航技术在精准肝切除术中的 作用进展,现汇报如下:1三维重建技术中肝体积计算的意义及应用标准肝体积反映了机体肝脏的代谢需要,亦是评估患者 肝脏功能的重要标准,其最先应用于活体肝移植中供者状况 的评估。
最早的标准肝体积公式是日本学者Umta于1995 年通过分析96例日本儿童和青少年的身高、体重数据和CT 测量数据而总结出来的。
随后,逐渐出现了适合国人评估的 香港Sheung Tat公式和华西医院的计算公式,华西医院的研 究表明中国正常成人的标准肝体积与体重成明显的正相关, 与年龄、性别、身高、BMI和BSA均无明显相关性,同时上海 长征医院也根据369名成人的肝脏进行分析,得出新的标准 肝脏体积的计算公式[4_5]。
肝切除术评估难点及⼿术规划肝切除术评估难点及⼿术规划⽬录01肝切除围术期评估难点安全性的评估02肝切除围术期潜在问题复杂肝切除肝门部肝癌的切除中央型肝细胞癌的切除肝尾状叶肿瘤的切除03肝切除术⼿术规划肝切除安全性评估在我国,约80%的肝癌患者伴有⼄型肝炎和不同程度的肝硬化,肝脏再⽣及代偿功能差,对这类患者实施肝切除⼿术风险会更⼤。
因此,术前对肝切除⼿术的安全性进⾏评估显得⼗分重要1。
评估内容20102030405肝脏储备功能余肝体积与功能肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肿瘤部位患者⼀般情况SumanAetal.CleveClinJMed.2006Apr;73(4):398-404黄志勇等,中华外科杂志,2010,48(3):163-166肝脏储备功能A级对肝切除术的耐受性良好Child-Pugh分级对轻中度肝功能损害的评估能⼒不⾜1经过充分准备后可以耐受⼿术,但有风险Chlid-Pugh分级标准B级吲哚氰绿(ICG)排泄试验ICGR15<14%:⾏3段以上的肝切除是安全的2。
ICGR15为14%~20%:要依据余肝体积和肝硬化程度⼩⼼制定⼿术⽅案2。
⼿术风险⼤C级MELD评分≥11分肝硬化患者肝切除术后发⽣肝功能衰竭的危险因素3。
MahmoudMetal.EurJPharmacol.2007Aug27;569(3):222-7.Epub2007May22.PoonRTetal.LiverTranspl.2004Feb;10(2Suppl1):S39-45.CucchettiAetal.JAmCollSurg.2006Nov;203(5):670-6.Epub2006Aug17.余肝体积与功能余肝体积是决定术后是否发⽣肝功能衰竭的重要1。
因对于肝⼿术安全性评估的时候,只有结合多因素分析,才能有效地进⾏肝储备功能评估从⽽在临床试验中得出合理有效的肝安全切除体积的评价标准。
RLV正常肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐≥25%肝硬化的肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐应该≥50%SRLV>50ml/m2SRLV<250ml/m2m2:为体表⾯积SRLV:标准化残肝体积RLV:保留的残余肝体积ShirabeKetal.JAmCollSurg.199 9Mar;188(3):304-9.BreitensteinSetal.WorldJSurg.2009Apr;33(4):797-803.肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肝癌合并肝硬化除术后肝功能衰竭的发⽣率⾼达5%~10%1,2。