肝切除术的关键解剖与解剖关键详解

肝脏的解剖与手术解剖生理：1肝脏位于右上腹，肝脏功能十分复杂，是一座“化工厂”，胃肠道消化吸收食物经肝门静脉输送到肝脏，肝脏将“糖，蛋白质，维生素，脂肪”加工后输送到全身各个器官供给人体需求，多余的就储存起来2 解毒，分泌胆汁等3 肝脏四大系统：门静脉系统肝动脉系统胆道系统肝静脉系统腐蚀铸型标本中：门静脉分为两个大干，每个大干分为三个分支，给每个分支编号左侧是一个主要的干，从后往前上方螺旋转了个交叉的圈，其中外上，外下，延续为内下分支编号1,2,3右侧往外走形首先是分出一个往前的粗大分支，这个分支上分出数条垂直于其分支主干上下小分支汇入此主干分支，分支标记为4继续往后外侧走形的分支从中点处平分出一个往外上，外下的分支，分别标记为5,6下腔静脉的左侧壁与胆囊窝的连线为正中裂，将肝脏分为左右半肝左外分支) 左内(3分支) 分界线：下腔静脉左壁到脐切迹—左叶间裂左外上（1分支）左外下（2分支）右前（4分支）右后（5,6分支）下腔静脉右壁到肝脏右下缘（右叶间裂）右后上（5支）右后下（6支）左右门静脉主干往下有一些分支供应部位为小小的尾状叶门静脉肝分区：五叶四段——根据病变部位实施规则性肝叶切除术中肝叶=左内叶+右前叶左右两个半肝之间的门静脉存在吻合支肝脏灌注标本的制作：肝门阻断术—将进入肝脏的血流暂时阻断，肝脏手术最大的问题就是出血—用一根塑料管将肝十二指肠韧带套住勒紧，阻断时间15-20min，右半肝切除术切除线：腔静脉右壁到胆囊窝气管插管+静脉复合全麻切口：右肋缘下切口A 进入腹腔后，探查了解：肿瘤的大小，范围，是否侵犯肝门，及肿瘤与大血管的关系等等分离右半肝与周围脏器的粘连，分离切断肝肾韧带并向右延伸一直到下腔静脉的右缘，然后切断右侧的三角韧带，向右侧延伸切断右侧的冠状韧带，这样使病变的右半肝处于完全游离的状态，将阻断带套住肝十二指肠韧带准备肝门阻断，收紧阻断带用止血钳钳夹收紧，术者左手伸入游离肝脏后面，托起右半肝，在分离过程中一直靠这只手往外托以暴露术野，用手术刀沿预定切除线切开肝包膜，从肝前缘开始用一把大弯止血钳分别束状伸入肝组织内分离，钳夹，钳子远端切断并结扎束状断端方法，逐步推进，在肝脏切缘的上方可以遇到粗大的右肝静脉，在肝脏的下后方可遇到粗大的门静脉的右干，对于粗大的管道应予以双重结扎或缝扎，在肝切缘的后侧还可以遇到腔静脉右侧肝短静脉，对于这些肝短静脉应该仔细一一加以结扎或者缝合，在结扎到右侧门静脉干时候多意味右半肝立马要被切下来了（或者切除了后在回过头来结扎门静脉右侧干，分别结扎肝断面的上各个管道，创面止血后用热盐水垫压在肝创面上，经过热敷与缝扎止血后肝断面的出血点基本被妥善处理，冲洗肝断面与手术野，经网膜静脉注入5-FU 250-500mg杀灭手术中进入血液的癌细胞，最后取一片游离的大网膜，将其覆盖在肝断面上，然后在覆盖的边缘缝扎，固定，还要在肝断面的中央部位缝扎数针，使肝断面与大网膜紧紧粘连达到止血目的，缝合后腹膜，最后在肝创面放置一根粗的双套管引流，关闭腹腔。

腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。

一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。

本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。

(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。

该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。

肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。

(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。

GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。

（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。

该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。

肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。

couinaud分类法对肝切除术定义Couinaud分类法对肝切除术的定义肝切除术是治疗肝癌、肝制剂功能不全以及肝外伤等疾病的重要手术方式。

而Couinaud分类法则是肝切除术中必不可少的一种分段解剖方法。

一、Couinaud分类法简介Couinaud分类法是以法国解剖学家Claude Couinaud（1922年-1997年）的名字命名的，它是对肝脏解剖结构的一种分段描述。

Couinaud将肝脏分成8个肝段，每个肝段都有自己不同的血供和胆管。

这个分段法不仅便于医生术前的分析与规划，还对于正确的肝切除术后的肝功能恢复有着重要意义。

二、Couinaud肝段的区分Couinaud把肝分成8个肝段，分别为：1. I肝段（顶部左侧）。

2. II肝段（右前部）。

3. III肝段（左前部）。

4. IVa肝段（左后部）。

5. IVb肝段（右后部）。

6. V肝段（下部左侧）。

7. VI肝段（下部右侧）。

8. VII肝段（下部后部）。

三、Couinaud分类法在肝切除术中的应用在进行肝切除术时，Couinaud分类法在确定切除范围、肝切除后判断肝功能及手术后管理中都起着至关重要的作用。

1. 切除范围的确定Couinaud分类法可以明确肝的解剖结构和血管分布，帮助医生评估肝内胆管结构、血管分布和病变与正常组织之间的关系。

基于肝段的分割，医生可以精准地确定病变部位和切除范围，确保切除范围清晰准确，避免术中误切或过度切除导致手术失败。

2. 肝功能的评估Couinaud分类法对肝脏内部结构的分割，可以对肝脏内各个肝段的代谢和功能进行独立的评估。

因此，医生术前通过对患者肝脏进行CT、MRI等影像学检查，预先评估好肝功能，并合理安排切除手术，可以保护健康肝功能的维护，缩小患者手术后的危险范围，确保患者的安全。

3. 手术后的管理与治疗Couinaud分类法在肝切除手术后管理中具有非常重要的作用。

在进行肝切除手术后需要密切关注残肝部位的肝功能恢复情况，考虑到使用支持性治疗、营养支持和可能的肝移植等手段，确保残肝的尽快恢复、患者身体有力。

肝部分切除术手术配合一、适应症1、肝脏恶性肿瘤2、肝脏良性肿二、用物准备1、无菌包：大布包、大洞巾、手术衣、中单包、剖腹部、肝脏拉勾包，院士特殊，胆道特殊包。

2、一次性物品：纱布、纱条、棉垫、电刀伸缩型、电刀清洁片、双极电凝、水节、肝脏缝针、吸引器皮管、胸腔引流管24#，细长的延长管，红色导尿管10# 12#腹腔引流管28# 24#，引流袋，洁净袋，腔镜套，敷贴大中小，血管夹大号，腔静脉拉勾，3-0 4-0 大小 5-0 普理灵缝线，可吸收线1-0 2-0 3-0 4-0 ，1/4/7#慕丝线，11#23#刀片，手套等，肝脏钛夹钳大号中号小号，钛夹，短超声刀。

三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉四、手术体位:平卧五、仪器准备：电刀、负压吸引装置、超声刀六、解剖要点：1、肝脏呈楔形，分前、后、左、右四个缘及膈、脏两面。

膈面光滑而隆起，与膈肌相贴附；脏面凹陷，与腹腔脏器相邻。

2、膈面前方有一个镰状韧带，其向后上方延伸并向左右伸展称冠状韧带，冠状韧带又向左右伸展形成左、右三角韧带。

3、肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟, 呈“H”形，左纵沟前部有肝圆韧带；右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成。

4、横沟连接于两纵沟之间，内含肝管、门静脉和肝动脉,称为第一肝门，这些韧带将肝脏固定在膈肌与腹前壁上，除此之外，在脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，前者亦称小网膜，后者内含门静脉、肝动脉和胆管等。

七、手术步骤及洗手护士配合：1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。

2、整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。

3消毒范围：上至乳头连线平面，下至耻骨联合，右至腋后线，左至腋前线。

4、铺巾：中单对折垫于右腋下，小单四块铺于手术野，中单对准手术切口平铺。

5、手术切口：右侧肋缘下切口入路，递23#刀片，纱布，血管钳，电刀切开皮肤、皮下组织和肌肉，切开腹膜。

6、探查有无转移：主刀医生由远及近探查相关组织，确定无转移，病变组织可以切除。