下载文档原格式
延边宁养医院医疗与护理文件记录内容1.医疗与护理文件记录的意义2.医疗与护理文件记录要求及保管要求3.住院病案与出院病案的排列顺序4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法5.体温单的绘制方法6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法一、医疗与护理文件记录的意义1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。
4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。
二、医疗与护理文件的记录要求1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗和护理文件的保管要求1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。
四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
第十六章护理相关文件记录A1选择题A．离开病区的病人→新入院病人→重点护理的病人B．新入院病人→重点护理的病人→离开病区的病人C．重点护理的病人→离开病区的病人→新入院病人D．重点护理的病人→新入院病人→离开病区的病人E．新入院病人→离开病区的病人→重点护理的病人2．病案的作用与下列哪能项无关A．提供病人的信息资料B．提供教学与科研资料C．提供法律依据D．提供评价依据E．提供病人流动情况的依据3．病案书写的基本要求不包括A．描写生动形象B．记录及时准确C．内容简明扼要D．医学术语确切E．记录者签全名4．住院病案管理哪项不符合要求A．住院病案放在病案柜中B．病案必须保持清洁和完整C．病案不能擅自携出病区D．家属可借阅病案E．医护人员记录使用后必须放回原处5．病人出院的病案整理后应交给A．住院处B．人事科C．护理部D．病案室E．医教科6．下列哪能项不属于医嘱的内容A．护理级别B．隔离种类C．病人饮食D．病人体位E．护理计划7．书写病区报告时应先写A．危重病人B．死亡、转出的病人C．施行手术的病人D．新入院的病人E．行特殊检查的病人8．下列关于医嘱的解释，哪能项是错误的A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效时间在24h以上C．长期医嘱医生注明停止时间后失效D．临时备用医嘱有效时间在24h以内E．长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效9．执行口头医嘱错误的一项是A．一般情况下不执行B．在抢救或手术中可执行C．执行时，护士应向医生复诵一遍D．双方确认无误后执行E．执行后无异常，不必记录在医嘱单上10．处理医嘱就先执行A．新开出的长期医嘱B．即刻执行医嘱C．停止医嘱D．备用医嘱E．定期执行的医嘱11．下列不属于长期医嘱的项目是A．青霉素注射液80万单位，im,bid B．地高辛0.25g,bid,po C．维生素c100mg,tid,po D．明晨清洁灌肠E、半流食12．下列哪项是临时医嘱A．地西泮5mg,qd po B．半流质C．吸氧，prnD．肥皂水灌肠明晨E．平卧位13．危重病人护理记录的内容不包括A．生命体征B．排泄C．手术过程中的情况D．病情动态E．心理动态14．重整医属哪项是错误的A．重整医嘱由护士书写B．将最后一项医嘱下用红笔划一横线C．在红线下用铅笔写上“重整医嘱”D．抄录医嘱字迹要清楚，准确E．手术或转科病人，需要重整医嘱15．以下哪种病人不需要严密监护A．危重、大手术病人B．需要严密监护的病人C．一般瘫痪病人D．特殊治疗的病人E．需要记录液体出入量的病人16．当医嘱的内容不详时，护士应A．拒绝执行B．询问护士长后执行C．与本班护士商量后执行D．凭自己的经验执行E．询问主治医生后执行17．关于病区报告的书写，下列哪项是错误的A．各班护士均应用蓝钢笔认真书写B．应在巡视和了解病情的基础上书写C．病人病情应重点突出，简明扼要D．书写应包括病区动态情况报告E．不可随意涂改或撕毁18．下列哪项不属于手术后病人交班内容A．病人术前治疗的情况B．病人的麻醉方式和手术名称C．病人术后清醒的时间D．病人伤口及生命体征的情况E．病人镇痛药应用的情况19．住院病案不包括A．医疗记录B．护理记录C．病区报告D．检查化验单E．体温单20．执行医嘱的原则下列哪项错误A．医嘱必须有医生签名B．执行中必须认真核对C．医嘱均需即刻执行D．如有疑问的医嘱，必须查清再执行E．护士执行医嘱后应签全名21．临时备用医嘱的有效时间是A．4h内B．12h内C．18h内D．20h以内E．24h以内22．在体温单40~42℃之间相应时间栏内纵行填写A．医嘱时间B．入院时间C．特殊用药时间D．患病时间E．昏迷时间23．查对医嘱可以防止差错发生，一般应（）A．第天查对1次B．每天查对2次C．每周查对1次D．每周查对2次E．半月查对1次24．长期医嘱是指有效时间在（）以上者A．12小时B．16小时C．18小时D．20小时E．24小时A2型题58岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧，Prn”，此医嘱属于A．长期医嘱B．临时医嘱C．长期备用医嘱D．临时备用医嘱E．立即执行的医嘱26．护士章诚珊，在夜班下班前将总结的危重病人24h出入液量记录在当天体温单的相应栏内时用A．铅笔B．蓝钢笔C．红钢笔D．蓝铅笔E．红铅笔27．杨庆凯，35岁，急性胃肠炎已痊愈，准备出院，护士为其整理出院病案时，应放在病案最后的是A.入院记录B．体温单C．医嘱单D．住院病历首页E．各种化验单28．李网忆，50岁，头痛待查，医嘱：索米痛征0.5，q6h，prn，下述处理哪项错误A．抄写在长期医嘱栏内B．每次执行即在临时医嘱栏内记录C．两次使用时间可小于6h D．须用停止医嘱方可取消E．停止医嘱时应写明停止日期29．王兰，30岁，因急性兰尾炎入院，护士为其准备病案，放在第一页是（）A．医嘱单B．体温单C．入院记录D．化验报告单E．病案首页A3型题题共用题干）蔡伊雅,女,73岁,独居,近日刚搬进新公寓,因急性哮喘发作入院治疗。
延边宁养医院医疗与护理文件记录内容1.医疗与护理文件记录得意义2.医疗与护理文件记录要求及保管要求3.住院病案与出院病案得排列顺序4.长期、临时医嘱得定义及其处理原则与方法5.体温单得绘制方法6.护理病案首页、专科护理记录单得书写方法一、医疗与护理文件记录得意义1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统得反映了患者患病得全过程，它就是临床工作得原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：就是医学教学得最好资料，也就是进行疾病调查，开展科研得原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案得证明。
4.提供评价依据：反映了医院得医疗质量，管理水平与医护人员得业务素质，就是衡量医院工作与科学管理水平得重要标志之一。
二、医疗与护理文件得记录要求1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗与护理文件得眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗与护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认得缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗与护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件得整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗与护理文件得保管要求1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件得清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定得保存期限保管5年。
四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
《基本护理技术》电子书医疗与护理文件的记录教学内容：理论知识一、概述1.记录的意义2.记录的要求3.医疗和护理文件管理二、医疗和护理文件书写1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历技能操作1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历【理论知识】医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。
医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。
护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。
虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。
【概述】护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。
【记录的要求】一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。
11.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。
记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。
教案首页（以2课时为单位）课序：1 授课时间：2 授课班次：护理2015级01-07 班授课老师：陈玲批准人：课题：基础护理学/第十六章医疗和护理文件记录目的要求：掌握：1、医疗和护理文件记录的意义和原则2、体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法3、医嘱的种类、处理原则、处理方法和注意事项4、特别护理记录单的记录方法和要求熟悉：1、病案的排序2、医嘱的内容及护理观察记录单的内容3、病区护士交班报告的内容和书写要求了解：1、医疗和护理文件保管的要求2、护理病历的组成教学内容：第一节医疗和护理文件概述一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理第二节医疗和护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告重点难点：重点：1、医疗和护理文件记录要求2、绘制体温单3、医嘱的种类、处理原则4、出入液量记录难点：1、体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法2、医嘱的处理方法教学方法：理论讲授+讨论教学手段：板书+PPT教学步骤课时分配：教学内容3、手术不写具体手术名称。
知识拓展体温测量数量新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
重症患者、新生儿：日测体温至少四次。
特殊情况遵医嘱执行。
（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录（掌握）1、体温曲线的绘制（1）体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“○”。
每小格为 0.2 ℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35 —42 ℃之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。
（2）体温低于35 ℃时为体温不升，应在35 ℃线以下相应时间纵格内用红色墨水笔写“不升”，不再与相邻温度相连。
（3）物理降温：物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。
