中医内科学——痞满
细目一：概述
一、痞满的概念及源流
1.痞满的概念
痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。
按部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。
本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。
2.痞满的源流
痞满病名最早见于《内经》，称之为“否”、“否塞”和“否膈”等，对病因病机初步认识为饮食不节，起居不适和寒气为患等。
张仲景提出病名概念，《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞”，又创诸泻心汤，一直为后世医家所效法。
《诸病源候论》：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。
”《丹溪心法》将其与胀满作鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。
”明清时期，张介宾所著《景岳全书》分虚实论治。
二、痞满与西医病名的关系
胃痞的临床表现与西医学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似。
细目二：病因病机
一、痞满的常见病因
内因：内伤饮食，暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，嗜酒无度；情志失调，抑郁恼怒，肝气郁滞；或忧思伤脾。
外因：感受外邪，邪盛入里，或误下伤正。
二、痞满的病机及转化
痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。
基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失职。
病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚则如脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。
病理演变：初病多实，久病致虚，虚实兼杂。
细目三：诊断和类证鉴别
一、痞满的诊断要点
1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软、压之不痛，望无胀形的特点。
2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。
3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。
二、痞满与胃痛、鼓胀、胸痹、结胸的鉴别
1.胃痞与胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出现。
然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。
2.鼓胀与胃痞均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。
3.胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。
胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。
4.结胸与胃痞病位皆在腹部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；胃痞则以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。
细目四：辨证论治
一、痞满的辨证要点
应首辨虚实，外邪所犯、暴饮暴食，食滞内停，痰湿中生、湿热内蕴、情志失调等所成之痞为实；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞属虚。
二、痞满的治疗原则
治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。
实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。
扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。
祛邪则分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。
三、饮食内停、痰饮内阻、湿热阻胃、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.饮食内停证
主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
治法：消食和胃，行气消痞。
代表方：保和丸加减。
常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。
2.痰湿中阻证
主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。
治法：除湿化痰，理气和中。
代表方：二陈平胃汤加减。
常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。
3.湿热阻胃证
主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，和胃消痞。
代表方：泻心汤合连朴饮加减。
常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。
4.肝胃不和证
主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善长太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，和胃消痞。
代表方：越鞠丸合枳术丸加减。
常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。
5.脾胃虚弱证
主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补气健脾，升清降浊。
代表方：补中益气汤加减。
常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。
6.胃阴不足证
主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
治法：养阴益胃，调中消痞。
代表方：益胃汤加减。
常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼。
四、常见证候治疗加减变化
饮食内停证，若食积较重者，加鸡内金、谷芽、麦芽消食；脘腹胀满者，加枳实、厚朴、槟榔理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。
痰湿中阻证，若痰湿盛而胀满甚者，加枳实、紫苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气之功；气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石、枳实、沉香；痰湿郁久化热，口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者，加用党参、白术、砂仁健脾和中。
湿热阻胃证，若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花止呕；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮化湿和胃。
肝胃不和证，若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴，或用五磨饮子加减，理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。
脾胃虚弱证，若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸温胃健脾；纳呆厌食者，加砂仁、神曲理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减健脾祛湿，理气除胀。
胃阴不足证，若津伤较重者，加石斛、花粉生津；腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀；食滞者加谷芽、麦芽消食导滞；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。
细目五：预防
痞满的预防
患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及寒凉之品。
注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。
慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。
适当参加体育锻炼，增强体质。
