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黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）等法律法规，制定本规程。
第二条本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。
第三条本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。
第四条本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。
第五条异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。
省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。
市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作；作为就医地，负责医疗费用审核、结算、清算、监管等工作。
同属市（地）级和县（市）的定点医疗机构，其就医管理和费用结算原则上由市（地）级经办机构负责。
第六条异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。
预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第七条异地就医人员使用社会保障卡进行直接结算，异地就医直接结算实行各项基金“一单制”结算。
第二章范围对象第八条参加基本医疗保险的下列人员（以下简称异地就医人员），可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
(二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。
参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。
参保人员依据病情。
居住地。
交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
跨岛异地就医备案表个人基本信息
- 姓名：_______________
- 性别：_______________
- 身份证号码：_______________
- 出生日期：_______________
- 国籍：_______________
- 联系_______________
- 通讯地址：_______________
就医信息
- 就医目的地岛屿：_______________
- 就医日期：_______________
- 预计就医期间：_______________
- 就医机构名称：_______________
- 就医科室：_______________
- 就医医生：_______________
费用支付方式
- 医疗费用支付方式：_______________
- 医疗费用支付凭证：_______________
提交备案
请于就医出发前至少三日将填写完整的跨岛异地就医备案表以及相关支付凭证提交至以下机构：
- 机构名称：_______________
- 地址：_______________
- 联系_______________
以上信息仅用于跨岛异地就医备案管理，在备案完成后将进行保密处理。
请按照要求如实填写备案表格，如有虚假信息导致备案无效的，责任自负。
感谢您的合作和配合！
*备注：本备案表格仅适用于跨岛异地就医，不适用于其他就医场景，对于其他类型就医，请查阅相关备案规定并采取相应的措施提交备案。
*。
黑龙江跨省异地就医医保报销流程1.在黑龙江省异地就医的人员可以申请医保报销。
People who seek medical treatment in other provinces from Heilongjiang can apply for medical insurance reimbursement.2.当在其他省份就医时，患者需要在医院就诊后，先自行支付医药费用。
When seeking medical treatment in other provinces, patients need to pay for medical expenses themselves first after seeing a doctor at the hospital.3.就诊结束后，患者需要向异地就医地的医院索取诊疗记录和费用清单。
After the medical treatment, patients need to obtain the diagnosis and treatment records and expense list from the hospital in the place where they received treatment.4.将诊疗记录和费用清单带回黑龙江省，同时向所在地社区卫生服务中心申请报销。
They need to bring the diagnosis and treatment recordsand expense list back to Heilongjiang province and apply for reimbursement at the local community health service center.5.在申请报销时，患者需要提供本人身份证、医保卡、诊疗记录、费用清单等相关材料。
When applying for reimbursement, patients need to provide relevant materials such as their ID card, medical insurance card, diagnosis and treatment records, and expense list.6.社区卫生服务中心会对申请材料进行审核，核实后办理报销手续。
黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014 〕93 号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016 〕120 号）等法律法规，制定本规程。
第二条本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。
第三条本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。
第四条本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。
第五条异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。
省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。
市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作；作为就医地，负责医疗费用审核、结算、清算、监管等工作。
同属市（地）级和县（市）的定点医疗机构，其就医管理和费用结算原则上由市（地）级经办机构负责。
第六条异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。
预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。
第七条异地就医人员使用社会保障卡进行直接结算，异地就医直接结算实行各项基金“一单制”结算。
第二章范围对象第八条参加基本医疗保险的下列人员（以下简称异地就医人员），可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。
（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
