哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表

尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。

为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。

一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。

尊敬的医保管理部门：我是××公司的员工，现因病需要在异地接受医疗治疗，特向贵部门申请异地就医医保报销。

详细情况如下：姓名：××性别：××年龄：××就医地点：××病情诊断：××就医科室：××就医时间：××我选择在异地接受治疗的原因是×××。

经过与本地医生的沟通和咨询，他们建议我到××地就医，该地的医疗机构和专家团队在该疾病的治疗上拥有更丰富的经验和更先进的技术。

我相信这样的选择将有助于我尽早恢复健康。

在异地就医期间，我会积极配合医生的治疗方案，并按时复诊检查，确保疾病得到有效控制和治疗。

我也将与家人或朋友一同前往，以便照顾和支持我的康复。

我特此申请异地就医医保报销，希望贵部门能够审批通过并给予支持。

我将会按照贵部门的要求，提供相关的就医证明、费用清单等资料，以便贵部门进行审核和报销。

我深切感谢贵部门对我的关心和支持，在此期间，我会保持与公司的沟通，及时向公司汇报治疗进展情况，确保工作的顺利进行。

再次感谢贵部门的关注和支持。

敬礼！[您的姓名][您的公司职位][联系方式]尊敬的XXXX医保管理中心：我是一名无业人员，特此向贵中心申请异地就医的医保报销。

我详细陈述如下：我因无业状态，没有稳定的工作单位，也没有参加任何社会保险。

然而，不幸的是，我最近患上了一种严重的疾病，需要进行进一步的诊断和治疗，这是我无法忽视的健康问题。

基于我目前就业困难，贵中心是我最重要的希望，能够给予我必要的医疗保障与援助。

我在此申请异地就医的相关报销，请予以审批和支持。

以下是我申请的具体信息：1. 姓名：XXXX2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX5. 医疗保险号：XXXXXXXXXX6. 疾病诊断：详细描述疾病名称、症状、病情等相关信息7. 预计治疗费用：列出相关的检查、药物、手术等费用，并注明需要贵中心的报销比例和金额上限（如有）8. 就医地点：填写异地就医目的地的医疗机构名称、地址、联系电话等信息9. 就医时间：填写预计就医的具体日期或时间范围在此，我承诺：1. 遵守贵中心的相关规定和程序，配合提供所有必要的证明材料和信息；2. 在就医期间，积极配合医生的治疗和康复计划，尽最大努力保障自身的健康；3. 及时向贵中心提供就医期间的进展情况和治疗费用明细。

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。

哈尔滨市城乡居民基本医疗保险报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。

②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。

③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。

④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。

⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。

⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。

异地就医备案申办说明一、联网异地就医申办条件参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算：（一）参加我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员；（二）参加我市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）异地长期居住人员；（三）因病情治疗需要，并按规定转诊到市外住院就医的我市职工医保和居民医保参保人员；（四）在市外突发疾病需临时住院就医的我市职工医保和居民医保参保人员；（五）其他符合异地住院就医规定的我市职工医保和居民医保参保人员。

二、联网异地就医备案办理（一）参加职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和参加居民医保异地长期居住人员，本人或委托人到参保地社保经办机构工作窗口申请办理，并填写《重庆市跨省长期异地就医登记备案表》（附件1）。

完成备案的参保人员根据病情、居住地、交通等情况，在备案地按规定选择已纳入国家异地就医结算系统联网结算的定点医疗机构就医。

享受特病门诊待遇的参保人在“本人签名”栏填写1家医疗机构作为本人在异地的特病就诊医院，选择的医院必须是已纳入国家异地就医结算系统联网结算的定点医疗机构。

（二）因病情需要转诊到市外住院就医的参保人员，由负责其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市跨省转诊转院就医备案表》（附件2），并由医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知协议管理社保经办机构，协议管理社保经办机构在收到医疗机构的转诊备案申请后受理备案。

（本次就医结算完成后，备案即时失效）（三）对在市外突发疾病需临时住院就医的参保人员，应当在住院后由参保人、参保人所在单位或其委托人向参保地社保经办机构及时备案，可通过电话等多种渠道完成备案（附件3），最迟应在出院前完成备案手续。

2017年12月14日。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程第一章总则第一条为加强我省基本医疗保险异地就医直接结算（以下简称异地就医直接结算）经办管理、服务规范和统一经办操作程序，依据《社会保险法》、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014 〕93 号）和《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016 〕120 号）等法律法规，制定本规程。

第二条本规程所称异地就医，是指参保人员在省内和跨省异地定点医疗机构发生的诊疗行为。

第三条本规程所称参保地，是指参加基本医疗保险人员参保所在地；就医地，是指参保人员就医所在地。

第四条本规程适用于基本医疗保险参保人员在参保地以外省（直辖市、自治区）、市（地）、县（市）异地就医直接结算的经办管理服务工作。

第五条异地就医直接结算工作实行统一管理，分级负责。

省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，组织实施省内及跨省异地就医管理服务工作，负责各地在哈尔滨市内异地就医经办业务；市（地）级经办机构组织实施本级及所辖县（市）异地就医管理服务工作。

市（地）、县（市）级经办机构作为参保地，负责本地区异地就医人员登记备案等工作；作为就医地，负责医疗费用审核、结算、清算、监管等工作。

同属市（地）级和县（市）的定点医疗机构，其就医管理和费用结算原则上由市（地）级经办机构负责。

第六条异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。

预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

第七条异地就医人员使用社会保障卡进行直接结算，异地就医直接结算实行各项基金“一单制”结算。

第二章范围对象第八条参加基本医疗保险的下列人员（以下简称异地就医人员），可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

医保异地结算申请书申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX身份证号码：XXX家庭住址：XXX联系电话：XXX单位名称（如有）：XXX单位地址（如有）：XXX单位联系电话（如有）：XXX现居住地：XXX现居住地联系电话：XXX户口所在地：XXX户口所在地联系电话：XXX医保参保地：XXX医保参保地联系电话：XXX申请事项：根据《中华人民共和国医疗保险条例》和《医疗保险异地就医结算办法》，我谨代表申请人向贵单位申请医保异地结算。

现将有关事项说明如下：一、申请人与医保参保地的关系：申请人XXX是医保参保地XXX的参保人员，已按时足额缴纳医疗保险费用。

二、申请人在现居住地的就医需求：由于工作、生活等原因，申请人现居住在XXX，因身体健康原因，需要在现居住地XXX就医。

三、申请人已在医保参保地办理相关手续：申请人已按照医疗保险异地就医结算办法，在医保参保地办理了异地就医备案手续，备案号为XXX。

四、申请人与现居住地医疗机构的关系：申请人已选择并确定在现居住地XXX的医疗机构XXX（医疗机构名称、地址、联系电话）就医，该医疗机构已同意为申请人提供医疗服务。

五、申请人与医保参保地的医疗保险关系：申请人与医保参保地的医疗保险关系良好，无欠费、违规等现象。

六、申请人与现居住地的医疗保险关系：申请人已在现居住地医疗保险部门办理了相关手续，并已获得医疗保险待遇。

基于以上事实，特向贵单位申请医保异地结算，以便在现居住地医疗机构就医时，能够享受医疗保险待遇，减轻家庭负担。

特此申请！申请人签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。