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56选择性贲f-J N围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析刘玉翔李德旭【摘要】目的总结选择，J生贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效。
方法选择性贲门周围血管离断术156例，其中肝炎后肝硬化139例，胆汁性肝硬化9例，其他类型肝硬化8例；急症及择期手术129例，预防手术27例。
结果出血患者105例，手术止血率为98．1％(103／105)。
围术期病死率0．95％(1／105)。
主要死亡原因是上消化道出血及肝、肾功能衰竭；预防手术围术期无死亡病例。
肝功能C hi l d C级、血胆固醇<2．9m m oL／L、总胆红素>100m m ol／L时术后并发症发生率显著升高(P<0．05)。
术后随访两年，出血患者术后再出血率5．7％(6／105)，预防手术无术后出血者，肝性脑病发生率1．3％(2／156)。
结论选择性贲门周围血管离断术在防治门静脉高压症引起的上消化道出血上有明显的效果。
合理地选择手术适应证和手术时机及断流彻底、术后早期抗凝是提高手术疗效的必要措施。
【关键词】门静脉高压症；选择性责门周围血管离断术；脾切除我们采用选择性贲门周围血管离断术对156例不伴有肝癌的门静脉高压症的患者进行治疗，止血效果明显，再出血发生率低，取得满意疗效，现报告如下。
l资料和方法1．1一般资料：郑州大学第一附属医院肝胆外科行选择性贲门周围血管离断术的门脉高压症156例，男117例，女39例，男女之比3：l；年龄26—73岁，平均(474-11)岁。
其中肝炎后肝硬化139例，占89．1％；胆汁性肝硬化9例，占6．8％；其他类型肝硬化8例，占5．1％；均伴有不同程度的脾脏肿大，脾功能亢进。
上消化道钡餐检查均有程度不同的胃底静脉曲张。
依据C hi l d肝功分级标准，A级25％(39／156)，B级54．5％(85／156)，C级20．5％(32／156)。
术前有出血史105例(67．3％)；纤维胃镜检查胃底食道静脉重度曲张54．3％(57／105)，同时伴有“红色征”者70．2％(40／57)。
肝硬化门脉高压症断流术和分、断流联合术的疗效比较目的观察脾切除、贲门周围血管离断术和脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术治疗门脉高压症的疗效。
方法回顾性分析本院1998～2008年间接受脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术治疗的门静脉高压症患者71例和同期接受脾切除、贲门周围血管离断术患者176例的临床资料，对术后肝功能、食管、胃底静脉曲张、腹水等情况进行分析。
结果近期分、断流联合组食管、胃底静脉曲张减轻率及腹水消失率优于单纯断流组（P 16 cm H2O 时，食管胃底曲张静脉极易破裂出血[1]。
目前外科治疗食管胃底曲张静脉破裂出血以断流术和分流术为主要手段，其各有优缺点。
本科1998～2008年间采用脾切除、贲门周围血管离断术和脾切除、贲门周围血管离断术联合门腔静脉分流术治疗门脉高压症治疗247例门脉高压症患者，对手术效果对比分析，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取肝硬化门脉高压症患者247例，其中，男179例，女68例；年龄35～71岁，平均53.2岁；乙型肝炎肝硬化155例，丙型肝炎肝硬化55例，酒精性肝硬化30例，原发性胆汁性肝硬化7例；所有患者术前均行胃镜检查，均存在食管胃底重度静脉曲张，R-C征（+）～（+++）。
均有脾功能亢进，外周血白细胞及血小板降低；术前肝功Child-pugh A级100例，Child-pugh B级147例；176例采用单纯脾切除、贲门周围血管离断术，71例采用分、断流联合术，其中脾-肾分流49例、肠系膜上静脉-下腔静脉人造血管架桥分流术22例。
1.2 术前准备完善心肺功能、胃镜、上腹部CT等术前检查，肝功能Child-pugh C级者积极内科治疗，改善肝功能至Child-pugh A/B级；血小板计数小于30×109/L者，于术前6 h内输注血小板；有严重低蛋白血症患者术前输注清蛋白，待清蛋白> 30 g/L后手术；手术前30 min静滴预防性抗生素。
脾静脉血栓形成或梗阻为PSPH 的根本原因〔1〕。
慢性胰腺炎为引起此症的最常见原因,占60%～65%;另一重要原因是胰腺肿瘤,占9%～18%〔2〕。
胰腺体尾部炎症、肿瘤压迫浸润均可引起脾静脉内皮损伤(脾静脉炎)或静脉壁受压,导致脾静脉血栓形成。
因脾静脉回流受阻,脾内压力升高,脾内血流通过建立侧支循环回流入门静脉〔3,4〕。
由于门静脉压力正常,食管下端静脉很容易通过冠状静脉回流,食管下端静脉曲张多不明显。
如胃冠状静脉远端回流入阻塞的脾静脉,则可合并食管下端静脉曲张,甚或表现为孤立性食管下端静脉曲张〔5〕。
(2)PSPH 的临床表现:主要有脾大、脾功能亢进及孤立性胃底静脉曲张破裂出血。
Tsann 〔2〕报告24例PSPH 中,胃底静脉曲张更多见于慢性胰腺炎病人。
恶性肿瘤所致左侧门脉高压症病人较少表现胃底静脉曲张,可能与病人生存期有限、脾静脉梗阻时间较短、侧支建立不充分有关。
本组2例病人均以上消化道出血入院,可见胃底静脉曲张破裂出血仍可是PSPH 的主要临床表现。
我国慢性胰腺炎不如欧美国家常见,因而胰腺肿瘤可能是胰源性门脉高压的主要原因,以上消化道出血为首发症状者多为肿瘤的晚期表现。
(3)PSPH 的诊断、治疗及预后:因原发疾病特别是胰体尾肿瘤起病隐匿,早期诊断非常困难〔2,5〕。
内镜或上消化道造影、B 超及CT 检查对本症的确诊有重要意义。
对无肝炎、肝硬化病史的上消化道出血的病人,在除外肝硬化所致门脉高压后,内镜可见明显孤立性胃底静脉曲张的病人,应高度警惕胰腺病变。
对PSPH 最有效的治疗是脾切除术,脾切除后侧支循环血流减少,曲张静脉内压力下降,同时切断胃短静脉与冠状静脉侧支循环,对孤立的胃底静脉曲张可达到断流目的,避免了出血的可能。
本组2例均行脾切除术,术后未再发生出血。
胰腺癌合并脾静脉阻塞时,多反映肿瘤已有胰腺外侵犯,手术切除率非常低,预后很差,手术的目的在于控制出血。
而对于胰腺炎症病人,脾切除术仅改善了病人上消化道出血及脾亢症状,其预后与原发疾病的严重程度及治疗效果相关。
选择性贲门周围血管断流术与传统断流术治疗门脉高压症对比
研究
【摘要】目的：比较选择性贲门周围血管断流术与传统断流术在治疗门脉高压症中的临床效果。
方法：选择60例患者，随机均分为两组，观察组实施选择性贲门周围血管断流术，并与实施传统贲门周围血管断流术的患者在术后3个月随访时比较，两组门静脉直径、门静脉流量和门静脉最大流速，并统计两组术后恢复情况。
结果：术后3个月，观察组门静脉直径和门静脉流量小于对照组（p<0.05），门静脉最大流速慢于对照组（p<0.05），观察组发生肝性脑病、胃潴留以及再出血的比例低于对照组（p<0.05）。
结论：选择性贲门周围血管断流术手术效果确切，术后再出血率低，且能较大限度避免术后胃潴留的发生，值得临床重视。
【关键词】选择性贲门周围血管断流术；传统传统断流术；门脉高压
中图分类号 r657.3 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）13-0035-02
门静脉压力过高的患者均存在脾胃区的严重静脉曲张，导致侧支循环的被动建立，较易出现胃黏膜的淤血、水肿，引起胃黏膜血液供应障碍，影响其正常代谢而出现慢性炎症反应、麋烂而尤其出血。
以对于门静脉高压症的手术方式多选择断流术，尤其是基层医院，具有止血彻底、肝性脑病发生率低等优点，但是术中一旦出现高位食管支的遗留等断流不彻底现象，较易出现出血的复发、病变的加
重等[1]。
本研究主要探讨选择性断流术治疗门静脉高压症的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 方法
所有患者均完善术前准备，在全身麻醉气管插管下完成手术治疗，观察组患者首先实施全脾切除术，并将胃短静脉及其分支和伴行动脉进行离断，之后离断胃后静脉及其分支和伴行动脉，并对左膈下静脉及其分支和伴行动脉以及胃左静脉的胃支进行离断，重点保留食管贲门区的前浆膜层食管旁静脉的主干，但要对进入食管壁的穿支静脉进行离断，术中重点保护迷走神经功能，实施胃大、小弯浆膜化，大网膜腹膜固定术后缝合伤口；对照组则实施常规的标准贲门周围血管离断术，对所有患者术后进行3个月的随访，并在术后3个月时实施门脉彩色多普勒检查，比较两组门静脉直径、门静脉流量和门静脉最大流速，并统计两组术后恢复情况。
1.3 统计学处理
应用spss 13.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，组间率的比较采用字2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 两组术后3个月内发生的并发症比较
3 讨论
门脉高压患者实施选择性断流术是指贲门周围血管离断术，实施本手术的优点在于可以保留胃左静脉主干及食管旁静脉从的完整，仅对胃左静脉胃支和进入食管内的食管旁静脉穿插支进行离断，主要是针对食管下端5～10 cm到食管裂孔之间进行钝性分离，而完全游离胃底至贲门区的血液供应。
术中仅对穿支静脉进入胃后壁、胃底和食管下段壁的胃支等逐一结扎、离断，有利于门静脉血通过胃冠状静脉-食管旁静脉进入半奇静脉的分流[2]。
常规断流术虽然其近期的止血效果理想，但因未能有效的降低门静脉的压力以及胃黏膜的淤血状态，甚至在形成新的门奇分流侧支后还会加重胃黏膜的淤血及损伤，术后存在再出血的可能。
本研究观察组实施选择性贲门周围血管离断术后发现，相对于常规的贲门周围血管离断术，选择性贲门周围血管离断术是生理条件下合理的分流，既能维持必需的入肝血流，又适当降低了门静脉的压力[3]。
而且还保证了入肝血流的增加，从而有利于肝细胞的再生和其功能的改善，避免了术后肝性脑病的发生，生存率、劳动力恢复率均优于分流术[4]。
龙涤等[5]认为，选择性断流术保留了门体交通支能起到持续分流的作用，从而降低了门静脉压力、缓解了内脏淤血状况、减少了门静脉系统血栓和门静脉高压性胃病的发生率。
本研究观察组发现，术后3个月时，门静脉直径和门静脉流量小于对照组，且门静脉最大流速慢于对照组，而且发生肝性脑病和再出血的概率显著降低，且几乎避免了术后胃潴留的发生。
实施选择性贲门周围血管离断术在对曲张血管进行彻底断流后有效降低和避免了静脉破裂大
出血的风险，并对肝脏的血流无明显影响，而防止术后发生肝性脑病的，并在术中保留的正常的门脉分流属支，有效缓解了门静脉的血流压力，降低了静脉压，对预防术后再出血有一定效果，而且术中保留迷走神经干处理，有利于促进患者术后胃肠功能的恢复，避免术后的胃潴留，而且针对脾胃区的高血流状态，通过截断门奇静脉间的侧支循环，达到控制食管、胃底曲张静脉破裂出血的目的[6]。
所以通过本研究笔者认为：选择性贲门周围血管断流术手术效果确切，术后再出血率低，且能较大限度避免术后胃潴留的发生，值得临床重视。
参考文献
[1]魏疆.脾肾分流加断流联合手术治疗门静脉高压症21例疗效分析[j].现代医药卫生，2007，23（24）：3679-3680.
[2]冯其柱，张超，方静.选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症23例临床观察[j].山东医药，2010，50（10）：38-39. [3]黄晶，谢敏，潘一明.断流术中保留食管旁静脉的临床效[j].江苏医药，2007，33（7）：661-663.
[4]张金波，周尊强，周秀芳.断流加脾肾静脉分流联合手术治疗门静脉高压症[j].哈尔滨医科大学学报，2006，40（4）：293，297.
[5]龙涤，闭永浩，方富义.选择性断流术和联合断流术治疗门脉高压症的临床评价[j].实用医学杂志，2012，28（4）：594-596.
[6]金洪永，姜洪伟，姜天明.脾切除联合贲门周围血管离断术与分流术治疗门脉高压症的疗效分析[j].中国老年学杂志，2008，28
（14）：1042-1043.
（收稿日期：2012-12-28）（编辑：程旭然）。
