稳定期COPD的社区管理

包括评估和监测疾病、减少危险因素、稳定期COPD的管理、急性加重的处理。

（一）稳定期COPD的管理 1.教育：让患者了解COPD的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案。

改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量。

教育内容包括：督促戒烟、介绍COPD的病理生理知识、掌握治疗方法、练习呼吸操（如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼）等。

2.药物治疗：根据疾病的严重程度，逐步加强治疗。

如果没有明显副作用或病情恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗。

具体方案为轻度COPD患者可按需吸入短效支气管扩张剂；中度COPD患者，可加用长效支气管扩张剂（如长效β2受体激动剂或长效M受体拮抗剂）；重度COPD患者可加用吸入糖皮质激素；极重度患者宜接受长期氧疗，或考虑肺减容手术。

支气管扩张剂的主要作用为松弛支气管平滑肌，缓解气流受限，减少肺动态充气过度，提高生活质量。

是控制COPD症状的主要治疗措施。

但支气管扩张剂不能使所有患者的FEV1都得到改善，不会改变疾病的预后。

其它药物治疗包括：疫苗（肺炎球菌疫苗、流感疫苗）接种、祛痰药（黏液溶解剂）、抗氧化剂、镇咳药、中药等。

3.非药物治疗：康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗。

长期家庭氧疗（LTOT）是改善极重度COPD患者预后的重要措施，适应症为：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%；PaO255～60mmHg，或Sa02＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（红细胞比积＞55%）。

一般经鼻导管吸氧，流量l.0～2.0L/分，每天持续吸氧＞15h.目标为PaO2≥60mmHg或Sa02＞90%. （二）急性加重的处理主要症状为气促加重，常伴有喘息、咳嗽加剧、痰量增加、痰液性状改变及发热等，还可出现精神神经症状，如失眠、嗜睡、疲乏抑郁和意识障碍等症状。

COPD急性加重最常见的原因是感染，主要是病毒、细菌的感染。

部分病例为环境理化因素改变。

应进行胸片、血气分析等检查对病情进行评估。

慢性阻塞性肺疾病的社区管理首都医科大学附属北京安贞医院徐秋芬慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见和重要的呼吸系统疾病，美国成年男性患病率4-6%，女性1-3%，在我国15岁以上人群的患病率大约3%。

近期在我国7个地区20245成年人群的调查结果显示，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[1]。

世界卫生组织预计到2020年COPD将成为全球第5大经济负担的疾病。

COPD的主要病变特点是进行性发展的气流受限和肺气肿，最后导致呼吸衰竭和心力衰竭。

从最初的慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长的过程，可能需要5-10年，甚至更长的时间，病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作的过程。

临床上根据其症状将COPD分为急性发作期和稳定期，由于COPD的气道病变是不可逆进行性发展的，即使是在无明显症状的稳定期，气道的炎症也是存在的，由于持续存在的气道炎症使患者反复急性发作，肺功能进行性损害。

虽然我们目前尚不能治愈COPD，但如果在急性期积极有效的控制症状，在稳定期采用一系列有效的措施，我们就可以减缓COPD的发展，提高患者的生活质量，减少患者的医疗费用。

但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗，因此有必要加强宣传教育，提高医生特别是社区或全科医生和患者对该病的认识，重视稳定期的治疗。

COPD 稳定期的治疗主要在社区，包括2个方面,药物和非药物治疗。

药物治疗一、支气管扩张剂支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状，是控制COPD 症状的主要治疗措施。

支气管扩张剂包括：β2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。

1、β2受体激动剂：β2受体激动剂有短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂2种。

前者常用的有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）；后者有沙美特罗（salmeterol ）和福莫特罗（formoterol）。

沙丁胺醇和特布他林吸入后数分钟起效，15－30分钟达到峰值，持续4－5小时。

一、慢阻肺稳定期管理目标：1.减轻当前症状缓解症状、改善运动耐量、改善健康状态2.减低未来风险防止疾病进展、防止和治疗急性加重、减少病死率。

二、COPD管理模式：1.传统的社区健康管理模式：主要为群体性模式，通过对社区慢性病患者的信息进行集中采集、集中分析，对其进行集中健康教育、群体性健康管理，来达到管理社区慢性病患者的目的。

但这种模式过于注重群体性，未能对患者进行有针对性的个体化管理，无法满足社区慢性病患者的健康需求，导致该模式下的社区慢性病患者其健康行为往往欠佳，疾病控制效果不够理想。

2.个体化社区健康管理模式：主要是针对不同疾病、不同病情患者进行个体化、针对性管理，从而有效规避危险因素，延缓病情进展。

三、具体步骤：1.发现与诊断：对健康人群进行健康教育，健康促进；发现、干预、随访COPD高危人群，及早发现患者；然后针对患者群体进行管理与指导；2.分类和分级：COPD有稳定期和急性加重期，急性加重又被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

Ⅰ级患者采用门诊治疗,而Ⅱ级患者以住院治疗为主,Ⅲ级患者是重度加重, 需要ICU抢救。

治疗措施遵循3级分级而有所区别,包括氧疗、抗菌治疗、支气管扩张剂、使用激素、无创性或有创性机械通气治疗等；3.建立健康档案：为每例患者建立电子健康档案，配备相应的用户名和密码，及时更新电子健康档案信息；4.制定并实施健康管理方案：根据评估结果，为每例患者制定相应的健康管理方案，定期进行上门随访，对患者进行一对一健康教育、用药指导、饮食指导、运动指导，并以表格的形式对每次随访情况进行记录，制作管理日志；5.效果评估和方案调整：定期对患者进行复查，对管理效果进行评估，并对管理过程中出现的问题进行分析，提出整改意见，对方案进行调整。

家庭医生对COPD稳定期患者社区分级强化管理的疗效观察摘要】目的：观察家庭医生对COPD稳定期患者社区分级强化管理的效果。

方法：选120例稳定期COPD患者，家庭医生对干预组患者根据病情分级，制定不同的社区综合管理方法，包括健康教育、肺康复锻炼、合理运用抗菌药物、膳食指导、社会心理支持、家庭氧疗。

管理24个月后，将管理开始和管理结束进行肺功能检查以及6min步行试验进行比较。

结果：管理24个月后患者用力肺活量（FVC）、第１秒用力呼气容积（FEV１）第１秒用力呼气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）以及6min步行试验均较管理前明显改善，（P＜0.05）。

结论：家庭医生对COPD稳定期患者社区分级强化管理可显著改善肺功能，减慢疾病发展速度，提高生活质量，值得社区推广。

【关键词】家庭医生；慢性阻塞性肺病；分级；强化管理【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0396-03The effect of family doctor on the management of community grading in patients with stable COPD【Abstract】Objective To observe the effect of family doctor on the management of community grading in patients with stable COPD. Methods 120 patients with stable COPD, the family doctor for patients in the intervention group according to the disease classification, establish the comprehensive management of community in different ways, including health education, pulmonary rehabilitation exercise, rational use of antimicrobial drugs, dietary guidance, psychosocial support, home oxygen therapy. After 24 months of management, the management of the beginning and end of the management of pulmonary function tests and 6min walking test were compared. The management of patients after 24 months of forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in one second (FEV1) FEV1 FVC ratio (FEV1 / FVC) and 6min walking test were significantly improved after management, (P<0.05). Conclusion family doctor can significantly improve the pulmonary function, slow down the rate of disease development, improve the quality of life, and it is worth popularizing in the community. The family doctor can significantly improve the pulmonary function in patients with stable COPD.【Key word】Family doctor Chronic obstructive pulmonarydisease Classification Strengthen management慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD），是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。

第37卷2013年第8期黑龙江医学H E I L O N G JI A N G M E D I C A L J O U R N A LV01．37，N o．8A ug．2013757社区医疗社区干预对稳定期C O PD患者实施效果分析拳周惠根，陈娟，张静，宋锐(上海市打浦桥街道社区卫生服务中心，上海200023)摘要：目的分析社区干预对稳定期C O PD患者的实施效果，探索C O PD患者的社区综合防治模式。

方法以打浦桥街道“上海市居民健康档案”调查资料为基础，将158例C O P D临床稳定期患者随机分为观察组、对照组，观察组在维持原药物治疗不变的情况下，接受经过专业培训的全科医生的健康指导(饮食、营养及日常行为)、康复治疗(运动处方、呼吸训练)社区综合干预l O个月后，比较两组间医嘱遵从性、急性发病率及住院率的差异。

结景两组间在医嘱遵从性、急性发病率方面有显著差异(P< 0．01)，在住院率方面有差异(P<0．05)。

结论社区综合干预模式能提高患者遵医行为，提高稳定期C O PD患者对疾病的自我管理能力，使患者配合治疗及主动进行康复运动，从而减少疾病急性发病率及住院率，提高患者的生活质量，但是如何在基层医疗机构开展规范、适宜、经济的肺康复治疗，仍是有待研究的课题。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；社区干预；健康教育doi：10．3969／j．i ss n．1004-5775．2013．08．054学科分类代码：320．2415中图分类号：R563文献标识码：BA nal y s i s of t he I m pl em e nt at i on Eff e ct of C om m uni t y I nt er vent i on o n C O PD Paf i ent s U nder St ab l e S i t uat i on／Z H O U H U l—gen，C H E N J uan，Z H A N G J i呜，et a1．／／(Shanghai D a puqi a o S t r eet C om m uni t y H eal t h Ser vi ce C ent er，Shanghai200023，C H I N A)A bs tr act：O bj ecti ve T o a na l yze t he ef f ect of com m u ni t y i nt er vent i on of C O P D pat i en t s und er st abl e si t uat i on，t o e xpl ore t he eom m u—ni t y com pr eh ens i ve pre ve nt i on and cont r ol m ode of C O P D pati ents．M et hodsB as ed o n D apuqi ao St r eet“S hanghai ci t y r e si dentheal t h小c hi ve s”i nves t i gat i on，158pat i en t s und er C O P Dcl i n i cal st ab i l i zat i on peri od w er e r and om l y di vi ded i nt o t he obs er va t i on gr o up and t he cont r ol gr oup．T he obs er va t i on gr o up m ai nt ai ned t he or i g i nal dr u g t re at m e nt und er t he condi t i on of i nva ri abl e，hea l t h gui dan ce t o a cc e pt t he pr of es-si ona l t r a i ni ng of gener al pr act i t i oner s(di et，nut r i t i on and da i l y behavi or)，r ehabi l i t at i on(exerci se pre sc ri pt i on，bre at hi ng exerci se)i nt er-ve nt i on af t er10m ont hs．The com par i son bet w een t w o gr o ups’adh er ence，acu t e m or bi di t y and ho spi t al i z at i o n r at e W as di f f e r ent．R es ul t sB et w een t he t w o groups i n t e rm s of ad her en ce，acut e e xa ce rba t i on w er e si gni f i c ant l y di f f er ent(P<0．01)．Ther e ar e di f f e r e nce s i n hos pi t a l-i zat i on(P<0．05)．C onc l usi on C om m uni t y com pr eh ens i ve i nt er vent i on c a ll i m prove t he com pl i ance behavi or of pat i ent s，i m pr ove t he a-bi li t y of s el f—m anagem ent of t he di se as e i n st a bl e C O PD pa t i ent s，pat i ent t re a t m ent and re habi l i t at i on e xe rc i se，r e duce di se as e a c u t e m ot-bi d i t y and ho spi t al i z at i o n r at e，a nd i m prove t he qual i t y of li f e of pat i e nt s．B ut i n t he ba si c m edi cal i nst i t ut i ons，how t o devel op st a ndar d，sui t abl e and econom i c l un g r ehabi l i t at i on t reat m ent st il l needs r esear c hi ng．K ey w ords：CO PD；C om m uni t y i nt er ve nt i on；H e al t h e duc at i on慢性阻塞性肺疾病(C hr oni c O bs t r uct i ve Pul m ona r y D i seas e，C O PD)是一种常见的可预防和治疗的持续性、进展性、不完全可逆性气流受限性疾病。

最新：慢性阻塞性肺疾病的社区健康管理（全文）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是长期终生的慢性疾病，给患者家庭和社会造成沉重负担。

目前全球患者已达6亿人次，我国约有9990万人，＞60岁人群患病率高达27%。

研究显示，轻中度气流受限和无症状或症状隐匿的患者多数未得到及时的诊断和治疗。

社区医疗卫生机构与居民联系紧密,医疗环境友好，有利于进行包括早期干预、用药及生活方式指导、营养及康复治疗等在内的一系列长期规范管理。

《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》指出，慢阻肺的预防、高危/疑似患者的识别、筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等任务应交给基层医疗卫生机构,开展双向转诊；终末期患者可以在社区医院及医养结合的家庭病床治疗。

社区全科医生关注并长期规范疾病管理、康复有利于提高患者的生命质量及活动耐力，改善临床症状及急性发作，获得良好的成本效益。

因此，有必要完善更加规范合理的慢阻肺社区管理。

本文通过阐述目前国内外慢阻肺社区健康管理现状并对其未来发展与挑战进行展望，以期提高我国慢阻肺健康管理水平以及慢阻肺患者生命质量。

一、我国慢阻肺社区健康管理现状1.慢阻肺相关卫生政策2009年我国启动国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构向包含慢性病患者在内的重点人群提供免费自愿的基本服务；根据《关于做好2023年基本公共卫生服务项目工作的通知》，目前人均服务补贴经费已增加至79元。

2014年，《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》指出，要掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民慢阻W的患病或发病现况，并抽取125个点开展监测试点。

自此，慢呦市逐渐开始得到了国家的重视。

2017年，《慢阻肺分级诊疗技术方案》颁布，明确了其分级诊疗的重点任务和服务流程，慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病；同年，《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》明确提出，提高40岁以上居民肺功能检测率、加强慢性呼吸系统疾病筛查干预、积极推进慢性呼吸系统疾病患者分级诊疗等策略措施，将慢阻肺的监测纳入居民慢性病与营养监测项目，开展慢阻肺及相关危险因素流行情况的常规监测；同年，在国家卫生计生委医政医管局和基层司的指导下，由中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸专科医联体、国家卫生计生委远程医疗培训管理中心主办、中国医师协会呼吸医师分会协办的〃幸福呼吸〃中国慢阻肺分级诊疗项目正式开展。

慢阻肺稳定期患者医院-社区-家庭的延续性护理延续性护理是通过一系列的行动设计，确保患者从医院到社区家庭得到连续照护，包括经由医院制订的出院计划、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。

全球慢性阻塞性肺疾病创议组织（COLD）在慢性阻塞性肺疾病的诊疗指南中指出：深化慢性阻塞性肺疾病患者的社区非药物治疗，已成为慢性阻塞性肺疾病管理的重要任务和要求。

非药物治疗包括康复治疗、氧疗和通气支持等。

康复治疗可以有效降低疾病复发、提高活动耐量、改善预后，是稳定期慢性阻塞性肺疾病治疗中最重要的非药物治疗之一。

所有慢性阻塞性肺疾病患者和家庭可从中获益，不仅能最大限度地维护患者肺功能或延缓肺功能进行性下降，同时也是减少医疗费用、减轻家庭经济负担的有效举措。

一、避免诱因、预防发作1.改善生活环境，避免有害气体刺激（1）戒烟并避免被动吸烟：吸烟被公认为重要的发病因素，吸烟数量、时间与疾病严重度呈正相关。

戒烟已被明确证明可以有效延缓肺功能的进行性下降。

（2）避免接触有害气体、粉尘及烟雾：如生活中的油烟、油漆味、煤气味以及过敏物质如动物毛发及其排泄物、毛毯被子的灰尘等，同时注意居住环境的通风。

2.避免受凉感冒在气温突变时注意增减衣服，在感冒流行期间，不要到人多的场所去，外出戴口罩；加强耐寒锻炼，如从夏季开始坚持用凉水洗脸；冬季视体质状况可改为温水擦洗。

3.接种流感疫苗和肺炎疫苗接种流感疫苗的最佳时机是在每年的流感季节开始前。

肺炎疫苗和流感疫苗联合使用可增加免疫效果。

值得注意的是，对于疫苗的任何成分过敏者禁用，严重心肺功能障碍的患者要谨慎。

4.增强机体免疫力遵医嘱肌内注射胸腺肽素、口服泛福舒等。

二、坚持长期家庭氧疗长期家庭氧疗(LTOT）是指在日常生活中需要长期/终身低流量吸氧，每日连续吸氧不得少于15小时。

氧流量为1~2L/min，吸氧浓度在25%~29%为宜。

如何合理安排家庭氧疗时间。

吸氧误区，发病时和没发病时同样需要氧疗，这样才能减少发病的次数和减轻发病的程度。