张志远临证70年经验总结笔记

名中医70年临证用药经验13条导读：张志远老大夫，是国家评选的“国医大师”代表人物之一，并在2019年9月29日被授予“全国中医药杰出贡献奖”称号。

张老幼时便读书好学，及习医后，举凡《内》、《难》、《伤寒》以至后世诸家之书，更是无所不读；少师学医得父辈及老师指点，终以内、妇科成家，尤长于妇科；50年代后即重视学习西医，强调无论中医、西医，皆各有长短，善为医者，应巧于取长补短，而不可立门户之见。

并且张老不仅注重临床治病，更是山东中医药大学的博士生导师，以教授临床经验、传授中医知识为己任，为中医创造人才。

本文摘选了张老临床经验用药13条，更有擅长的内、妇科病症治疗方，望各位细细研究。

张志远临证七十年日知录1.白带常用四药成年妇女阴道分泌物“津津而下”，起润滑作用，乃正常生理现象，若流量过多、黏稠、刺痒，伴有秽味，即属病态。

部分患者与滴虫、真菌感染令病程延长。

老朽调理白带，在分析证情辨因施治的基础上，加入白芷9~20克，黄柏6~12克，鸡冠花8~15克，芡实子20~40克，疗效较好。

时也可配合百部、板蓝根、苦参、穿心莲、川椒、龙胆草煮水外洗阴道或坐浴。

2.妇女二仙草治疗妇科病血性遇热则行、逢寒则凝，妇产科有两种药物辛苦微寒，能活血化瘀，主治对象相同。

除调理经闭、量少、排出困难、腹中坠胀，还可行水消炎，疗阴道红肿热痛、内生疮疡，对盆腔积液、宫颈糜烂、阴道炎、子宫收缩不良都有作用。

两者投量，一般在10~20克。

其名即益母草、马鞭草，人称妇女二仙草。

3.三品散治消化道疾病老朽临床对胃溃疡、十二指肠溃疡制有三品散，宜于消化道泛心、疼痛，久治不愈，收效良好，由乌贼骨150克，公丁香30克，吴茱萸15克组成，碾细末，每次5~7克，日2~3服。

长期应用功力最佳。

4.银屑病用药家父生平勤苦好学，对皮肤病亦有研究，治牛皮癣常用蝉蜕、补骨脂、全蝎、徐长卿、苦参、蜈蚣、生首乌、土茯苓（煮水入药）、苍耳子、雷公藤 (水煮两小时破坏毒性入药），制成水丸，每次9克，日3服。

国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（十四）调胃承气汤施治对象《伤寒论》调胃承气汤，为四承气汤之一，治口渴、心烦、胃热、腹胀、便干，属缓下方。

适于伤食、口臭、头面烘热、牙龈肿痛、腹内胀满、肠道秘结。

因无枳壳、厚朴，加入甘草，起轻泻作用，若增重大黄、元明粉之量，也可大下不已。

老朽处理肠梗阻，燥屎堵塞，加炒莱菔子，很见功效。

计甘草10g、大黄9g、元明粉15g、炒香莱菔子60g，水煎分3次服，6小时一次，一般3剂即可，或云能下死胎，解除过期妊娠，老朽无这方面经验，借此写出供参考。

小郎中按：《伤寒论》中调胃承气汤经典方证原文：1.伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

2.发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。

当和胃气，与调胃承气汤。

3.太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阳脉微者，汗出而解，但阴脉微者，下之而解。

若欲下之，宜调胃承气汤。

4.伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。

若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。

若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

5.太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。

若不尔者，不可与。

6.阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

7.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

8.伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

调胃承气汤是兼具和法和下法的方，陈修园称本方为“法中之法，即“调胃’与'承气’两者并行不悖。

凡燥热初结胃肠，或大便燥坚，痞满不甚，或腑实重证下后，邪热宿垢未尽，或大便秘结，火热在上之证，此方最宜。

张志远临证七十年15首好方应用经验张志远老师实在是太博学了，有一种如获至宝的感觉，以下内容是节选的部分内容，和大家分享。

一、少腹逐瘀治疗不孕河北玉田先贤王清任虽不长于文，却属有阅历的实践家，《医林改错》所记各种处方皆从经验中来，是岐黄界公认奇人。

其少腹逐瘀汤：当归10克，川芎7克，赤芍7克，生蒲黄10克，炒五灵脂7克，肉桂3克，没药7克，延胡索3克，炒干姜1克，炒小茴香1克。

水煎，分2次服。

对妇女月经延期、量少、色暗下块、痛经、子宫内膜增生流血不止，都有作用。

老朽临床以之治疗不孕症，凡盆腔炎、输卵管阻塞，精卵无法相遇者，连吃15~30剂，即可解决这难题。

但在用量上，常增加半倍，即三分之一到二分之一，效果堪称理想。

二、通窍活血治黄褐斑老朽验证，除肝硬化满脸黧黑外，青、壮年颜面局部晦暗，色素沉积、黄褐斑，要以通窍活血汤加减调治，常开当归10克，川芎9克，丹参12克，桂枝9克，三棱9克，莪术9克，赤芍9克，桃仁9克，红花9克，益母草9克，大黄2克，生姜15克，老葱15克。

水煎，分3次服，连续应用1个月，即逐渐消退。

麝香昂贵，可摒弃之。

但吃养阴或补益药则加重。

三、黄元御黄芽汤应用经验山东昌邑先贤黄元御“贵阳贱阴”学说引起后人不少争议，然其温养补正的论点则为医林所称赞。

他受《伤寒论》理中丸启发，创制黄芽汤：人参、茯苓、干姜、炙甘草，单刀直入，药少而精，属代表作。

本方温中散寒、健脾益气，兼制水邪，对体虚无力、食欲低下、停饮心挣证，有良好疗效。

老朽以之治疗胃炎、消化不良、大便不实、遇冷即泻者，都有明显的疗效剂量随病况而定。

四、左金丸加入绿茶粉物美价廉疗效提高左金丸为姜汁炒黄连、盐水泡吴茱萸六比一合成，偏重寒凉。

主治肝火冲肖，土被木克，胸闷、嗳气、灼心、嘈杂、泛恶、吐酸、腹痛，常用于食管炎、胃炎、十二指肠炎。

老朽经验，对肠炎热泻、结肠炎大便溏，下利脓血也有一定作用，在此基础上，加入占黄连六分之一的绿茶粉末，调理肠道炎，疗效提高，物美价廉，可随证观察。

国医大师张志远临证七十年医话录既往老朽于上海、南京、石家庄、张家口等地讲学，与研究生、执业医师座谈会介绍医药学求时，常举一些先人遗训、同道经验、个人阅历、壶天插曲。

今录出片断，供大雅参考。

1.拔贡万拱廷论神阙能灸不宜针山东陵县拔贡万拱廷前辈，曾追随康、梁公车上书，主张君主立宪，失败后隐于医。

告诫说，腹中脐眼神阙穴，能灸不宜针，否则疼痛难忍，粪便即下，该第三子被殒命于此穴。

2. 家父星洲公参加府考，保定遇高僧示方家父星洲公参加清末最后一次府考时，在保定遇一高僧，出示一首小方，专治小儿伤食呕吐、腹胀、大便不畅，计炒山楂6克、炒黄连3克、炒神曲3克、炒大黄1克，水煎服之，已传世数代。

实践证明，效果良好。

3. 马晓池娴熟《条辨》论吴瑭老友河北吴桥马晓池，聪明好学，喜写短篇小说，娴熟《温病条辨》。

尝对我言，吴瑭学说可经检验，非纸上谈兵，增液汤治疗热证肠内燥结，更衣困难，颇有捷效，非大剂不办，投生地、玄参50-100克，麦冬60-150克，立竿见影。

4.吾少年国学到时王蔚然先生论小恙吾少年时代，遵父命从山东德州王蔚然先生习《公羊》、《谷梁》、《左传》、《战国策》时，老人主张小恙以改善食谱、调养精神为佳，不应滥用药物，干扰人体阴平阳秘，破坏动态平衡，反而易遭外邪侵犯，引狼入室。

5.孙镜朗言乳痈山东济宁孙镜朗兄，与予同窗，为人热情，经验丰富。

言调理妇科乳痈即乳腺炎症，急性期内消以蒲公英、瓜蒌、柴胡为主，根据需要再加相应药物，取效较快。

6.徐仞千论野菊花同门山东平度徐仞千学兄，常期在青岛业医，精眼科，曾介绍野菊花的特殊作用，凡风、火热邪入侵银海，充血红肿、羞明流泪、痛痒不已，都可投予，15-40克为宜，还可加针对之品。

苦寒性味，虽令人畏惧，却属功力特长。

7.吴味雪论张介宾福州友人吴味雪，工书法，擅长内科，在闽省所开陈修园学术研讨会上，曾对吾讲，历代医家张介宾首屈一指，不仅著作等身，温补、养阳学说亦是保健人体的护身符，治疗强调存人乃《景岳全书》一大功勋，委托站在济世立场予以广泛宣传。

国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（71）休息痢宜服薏苡附子败酱散加仙鹤草赵海舟老朽调治休息痢或慢性溃疡型结肠炎，经常大便夹有脓血，习投《金匮要略》薏苡附子败酱散，主张打持久战，长期疗效较好，不仅能以缓解，且复发时间延长。

处方为薏苡仁30g、炮附子10g、败酱草20g，加仙鹤草15g，每日1剂，水煎分两次服，30天作一疗程。

腹痛加附子至15g，大便干结减薏苡仁为15g，脓血多将败酱草增到30g。

若转化慢，功效不够理想，可把仙鹤草提升一倍。

小郎中按：薏苡附子败酱散的经典方证原文是：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。

……顿服，小便当下。

薏苡附子败酱散主治肠痈，方证要点是：腹腔脓肿，按之濡，肌肤甲错，身无热，或畏寒肢冷，舌淡红苔白厚腻，脉滑数沉取无力。

张老在本文中根据赵海舟老前辈经验指出使用此方加仙鹤草可以治疗休息痢和慢性溃疡性结肠炎，使用指征是大便夹有脓血，且主张要长期服药方可见效。

张老明确给出了用药剂量和根据相关兼症药物用量可做适当加减。

小郎中根据历代本草试分析一下方中药物的应用规律。

薏苡仁在《神农本草经》中论述：味甘寒，治筋急拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。

久服轻身益气。

《名医别录》中论述：无毒，主除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿，令人能食。

《药品化义》："薏米，味甘气和，清中浊品，能健脾阴，大益肠胃。

主治睥虚泄泻，致成水肿，风湿筋缓，致成手足无力，不能屈伸。

……取其入肺，滋养化源，用治上焦消渴，肺痈肠痈。

又取其味厚沉下，培植下部，用治脚气肿痛，肠红崩漏。

若咳血久而食少者，假以气和力缓，倍用无不效。

《本草新编》："薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之，视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。

故凡遇水湿之症，用薏仁一、二两为君，而佐之健脾去湿之味，未有不速于奏效者也，倘薄其气味之平和而轻用之，无益也。

国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（156）气滞腹中隐痛投桂枝加芍药汤添大黄伤寒派对胃肠功能失调，长时腹中隐隐作痛，喜投桂枝加芍药汤，大便不爽或变硬，加麻子仁、瓜蒌，很少给予大黄。

赵叔岩前辈属经方大家，仍按《伤寒论》太阴病处理，认为内在气机不通，应疏利障碍，专开大黄，能见效果。

老朽少时曾目睹其治一壮年男子，由脘到腹不断疼痛，已有月余，吃胃肠药无功，反而加剧。

他即以此汤与之，计桂枝15g、白芍20g、甘草10g、生姜10片、大枣15枚（劈开）、大黄5g，每日1剂，水煎分两次服，连用四天，症状消失，而后未再复诊，据云痊愈。

老朽临床七十年，事实证明，大黄并非单纯泻下攻去病邪，消炎作用也很明显，还要考虑到这一方面，所以除积止痛一石二鸟。

小郎中按：桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤的经典方证原文是：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。

大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

桂枝加芍药汤是由于患者本身是太阳病，应该用汗法，但是医者不识，错误的使用了下法，造成里虚，因此出现了太阴病的腹满时痛的症状。

误用下法耗伤津液阴血，因此加重芍药用量起到滋阴养血，柔筋缓急止痛的作用。

此时腹痛应为腹满时痛，隐痛，喜温喜按。

若出现大实痛者，为腹痛拒按，里实的表现，说明患者本有表证夹有里实积滞，医者仅用下法，里实未解，伤及津液气血，造成腹痛拒按，因此选用桂枝加大黄汤，外解表邪，内清里积后腹痛痊愈。

在临床中以上两方的运用要点及区别就在于腹诊有无腹痛拒按，喜温喜按者是桂枝加芍药汤，拒按者实桂枝加大黄汤。

张老传承赵叔岩前辈的经验，治疗胃肠功能失调的腹痛，症见持续性腹痛，拒按，服用调理胃肠药无效，反而加重者，可投桂枝加大黄汤，加入大黄的作用意为顺气下腑通便，开瘀散结止痛。

附刘渡舟先生医案一则供大家体会。

李某某，男36岁，腹痛下利红白，里急后重，每日三四次，经年不愈，而治疗罔效，切其脉弦而任按，舌苔黄而质绛。

国医大师张志远先生临证70年经验录—习方心悟（90）热入阳明白虎合葛根芩连汤《伤寒论》葛根芩连汤，为针对热泻、痢疾的专方，吴七老朽将其同白虎汤组成一方，名芩连白虎汤，调理热入阳明或火邪弥漫三焦，能降温退烧，比单纯投与白虎汤功效超倍，若邪已入腑，大便秘结，加大黄、元明粉，不再另开大承气汤了。

给予之量，黄芩10-15g、葛根10-15g、黄连10-15g、石膏30-60g、知母10-15g、甘草3-6g、粳米30-90g。

所用大黄10-15g、元明粉10-15g。

老朽秉业师教导，学习这一方法，在临床上得到验证，具简、捷、便、验四个特色，有推广价值。

小郎中按：葛根芩连汤的经典方证原文是：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。

本方从条文意思来看，是表证误用了下法，出现下利的症状，为什么会出现下利的症状呢？小郎中认为应该和后面的文字联系起来理解会比较深刻，这是是机体的一种正常排邪反应，说明阳明气血相对还比较旺盛，能承受住误下的损伤，还能自我排邪。

如果是一个阳明气血偏弱之人误用下法，脉应该是虚弱之象，不应该是脉促的表现，脉促说明机体还有抗邪能力，喘而汗出者表示阳明之热上蒸肺部，迫汗外出散热，也是机体一种自我抗邪的保护性反应。

因此用葛根芩连汤，葛根外散表邪，又可入阳明，黄芩黄连清阳明热邪，甘草和中清热解毒。

成都中医药大学宋兴教授写过一篇喻嘉言关于葛根的运用，小郎中认为对于合理使用葛根有很强的指导作用，诸位学习者可参考，其核心思想是：喻昌认为葛根运用的最佳时机是“太阳初交阳明,未至两经各半”的邪热壅闭肌腠之际,即"阳明表证";但凡已入阳明,无论经证,腑证,皆不得用葛根,因葛根大开肌腠,容易伤津耗液.故葛根为阳明表证之的药,而为阳明经,腑证之禁药,这是《伤寒论》用葛根的原则.葛根芩连汤也是小郎中临床中的常用方，小郎中一般抓住口唇深红，大便稀溏，急迫，便后肛门灼热，小便黄，口气重，口渴多汗，舌苔偏黄，脉数来使用。

２０16年1月山东中医药大学学报第40卷第1期小柴胡汤为《伤寒论》重要方剂之一，应用率占113方之首，由人参、柴胡、黄芩、半夏、甘草、生姜、大枣七味组成，主治少阳胸胁苦满、心烦喜呕、寒热往来、不欲饮食。

现代医学认为此方能解热消炎、抑制病毒、扶正祛邪、提高人体免疫力。

张志远老师为山东省名老中医，临证、教学、科研70余载，学验俱丰。

鲐背之年，未尝释卷，仍临证不辍，尤其对经方的临床应用见解独到，阐述精辟。

笔者通过学习张老师著作，发现先生对小柴胡汤的应用见解独特，屡起沉疴。

现撷其诊治经验，论述如下。

1药证相对，重视柴、芩柴胡在《伤寒论》中有两项用途，一是疏泄通阳、解郁散结，调理气血循行障碍，与枳壳配伍，如四逆散；二是和解少阳，医往来寒热、胸胁苦满，同黄芩组方，如小柴胡汤。

黄芩在《伤寒论》中一是止泻，与白芍合用，如黄芩汤；二是治少阳往来寒热，用柴胡配方，如小柴胡汤；三是宽胸，清理热邪停聚，和黄连组合，如生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤。

张老师认为，小柴胡汤以柴胡、黄芩为君臣之药，二者相配作用如下：一是重用柴胡升阳散火，解少阳之邪，疏肝凉里，宣发郁热；二为黄芩当家，清热、燥湿、泻火，除肺、胃、心、肝之病。

在投量上以柴胡居首位，占三分之二；如泻火、解毒为主，则黄芩加量。

张老师临床用于开表透汗，柴胡15～25g 、黄芩10～15g ；清化热邪、突出解毒，黄芩15～25g 、柴胡10～15g ，每每取得佳效。

另外张老师指出，在调治外感热性病过程中，要严格根据体温应用，回落辄止柴胡、黄芩，多服易引起口干舌燥、便秘尿赤，可加入知母、石膏、麦冬养阴清热。

2扩大应用，随症加减张老师认为，小柴胡汤所医往来寒热、发热、潮热为症状表现；不欲饮食、心烦喜呕，归于胃家；胸胁苦满亦非独属半表半里，因而将该方局限在少阳病证中，则限制了其临床应用范围。

张老师临证，于小柴胡汤方中加枳壳9g 、神曲9g 、山楂9g ，治胃炎腹内胀满消化不良；加郁金9g 、白芍9g 、甘松9g ，治胸闷、抑郁、胁痛、烦躁不安；加龙胆草10g 、茵陈蒿15g 、田基黄20g ，治肝炎、胆囊炎；加龙骨20g 、牡蛎20g 、夜交藤30g ，治神经衰弱、失眠多梦；加绿萼梅10g 、合欢花20g 、浮小麦50g 、石决明20g ，治男女更年期综合征、自主神经功能紊乱。

国医大师张志远先生临证70年经验录：心脏...国医大师张志远先生临证70年经验录：心脏供血不足——四开汤据现代药理研究，丹参、牡丹皮、川芎能扩张心脏冠状动脉，降血脂，抗心肌耗氧，增加血流量，改善微循环，对动脉粥样硬化有较好的作用，可以调理心绞痛、心肌梗死。

老朽临床将此三味重新钩沉，仍取活血散瘀为主，加入黄芪补气、降血压、扩张血管，组成四开汤：计丹参30g、川芎20g、牡丹皮20g、黄芪50g，每日1剂，水煎分3次服。

如左侧胸内疼痛频繁发作，放射到肩部，加三七参10g、郁金15g，薤白15g。

这是老朽近年来治疗心脏供血不足的第三首实践处方。

小郎中按：冠心病一般指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

它是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”，与中医病名胸痹相当。

世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。

临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

目前临床中中医治疗冠心病的方法多是活血化瘀为主，以改善心肌缺血的病理表现为根本。

中医也认为心肌缺血是冠心病的根本病理表现，但是引起这个病理表现的因素和证候却不尽相同，有瘀血阻滞、痰湿阻滞、气滞血瘀、气虚血瘀、痰热互结等证型，而根据这些证型中医选择的方剂也不完全一样，但是活血化瘀药物的使用确是贯穿在治疗的全过程中。

张老在本文中指出，他选择丹参、丹皮、川芎为主药，以活血化瘀为主要方法，加入黄芪起到补气的作用，全方具有益气化瘀的作用，可针对气虚血瘀型冠心病。

小郎中临床体会，气虚血瘀型和气滞血瘀型的冠心病在临床中较常见，单纯的瘀血型冠心病在临床中不太常见了，可能与现代人们购买中成药相对方便，市面上治疗冠心病的中成药多是活血化瘀的药物有关。

冠心病早期症状最初服用活血化瘀药疗效较好，但是长期服用后会造成气虚，无法推动气血运行而疗效欠佳，这时求诊于中医的患者就较多了，因此张老在文中也提到了这是他近年来治疗心脏供血不足的第三首实践处方（针对气虚血瘀型）。