住院患者静脉血栓栓塞风险评估表

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住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表VTE高危评分(基于 Caprini 模型)

□脑卒中（ 1 个月内） □急性脊髓损伤（瘫痪）（ 1 个月内）
□抗心磷脂抗体阳性 □凝血酶原 20210A 阳性 □因子 Vlelden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸酶升高
Hale Waihona Puke 总分合计评分注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育； =2 分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。
□中心静脉置管 □腹腔镜手术 ( ＞ 45 分钟 ) □大手术（＞ 45 分钟） □关节镜手术
□选择性下肢关节置换术 □髋关节，骨盆或下肢骨 □折多发性创伤（ 1 个月内）
实验室检查
手术 □计划小手术
2 分/项 3 分/项 5 分/项
□年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） □患者需要卧床大于 72 小时 □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁） □深静脉血栓 / 肺栓塞历史 □血栓家族史 □肝素引起的血小板减少 HIT □来列出的先天或后天血栓形成
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科名：患者姓名：
床号：性别：
住院号：年龄：
VTE高危评分（基于 Caprini 模型）
高危评分 1 分/项
病史
□年龄 41—80（岁） □肥胖（ BMI≥ 25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月内） □肺功能异常， COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（ 1 个月内） □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素

外科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表

外科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防
评估表
简介
本文档旨在提供一个外科住院患者静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）风险与预防评估表，帮助医务人员评估患者的VTE风险，并采取预防措施减少并发症的发生。

评估表内容
评估方法
1. 患者的每个项目根据其情况进行评分。

2. 将各项分数相加，得出总分。

3. 根据总分判断患者的VTE风险等级：- 低风险：总分为0-2分
- 中风险：总分为3-5分
- 高风险：总分为6-8分
- 极高风险：总分为9-14分
预防措施
根据患者的VTE风险等级，可采取相应的预防措施：
- 低风险患者：行走、肢体运动、足弓运动、抗血小板/抗凝药物预防
- 中风险患者：血小板抗凝药物预防，中度弹性袜
- 高风险患者：低分子肝素/肝素预防，加强机械预防，早期活动
- 极高风险患者：低分子肝素/肝素预防，机械预防
总结
本文档提供了一个外科住院患者VTE风险与预防评估表，医务人员可以根据患者的情况进行评分，判断其风险等级，并采取相应的预防措施。

通过对VTE风险的评估和预防，可以减少患者并发症的发生，提高治疗效果和患者的生活质量。

外科住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的风险评估表Caprini评分量表

外科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估表Caprini评分量表
姓名：科室：床号：住院号：年龄：性别：
1分
2分
3分
5分
❑年龄41-60岁
❑小手术
❑体质指数＞25 kg/m2
❑下肢肿胀
❑静脉曲张
❑妊娠或产后
❑有不明原因的或习惯性流产史
❑口服避孕药或激素替代治疗
❑感染中毒症（＜1个月）
❑严重肺病，包括肺炎（＜1个月）
❑狼疮抗凝物阳性
❑抗心磷脂抗体阳性
❑血清同型半胱氨酸增高
❑肝素诱导的血小板减少症
❑其他先天性或获得性血栓形成倾向
❑脑卒中（＜1个月）
❑择期关节置换术
❑髋、骨盆或下肢骨折
❑急性脊髓损伤（＜1个月）
分值：
分值：
分值：
分值：
总分：（注：低危：0-2分；中危：3-4分；高危：≥5分）
临床诊断：医生：评估时间：
表格来源：中华医学杂志2018年5月15日第98卷第18期Natl Med J China，May15,2018，Vol.98，No.18《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》
❑肺功能异常
❑急性心肌梗死Leabharlann ❑充血性心力衰竭（＜1个月）
❑炎性肠病史
❑卧床患者
❑年龄61-74岁
❑关节镜手术
❑大型开放手术（＞45min）
❑腹腔镜手术（＞45min）
❑恶性肿瘤
❑卧床>72小时
❑石膏固定
❑中央静脉通路
❑年龄≥75岁
❑VTE史
❑VTE家族史
❑凝血因子Leiden V突变
❑凝血酶原G20210A突变

住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估表

3分/项
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
□未列出的先天或后天血栓形成□抗心磷 Nhomakorabea抗体阳性
□凝血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）
□急性脊椎损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危。尽早活动、宣传教育；
1分以上：宜传教育、通知医生，悬挂预警标志。
住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
科名：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
临床诊断：
评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60（岁）
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
□计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）

内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表

□近期（≤1个月）创伤或外科手术
2分/项
□恶心肿瘤活动期：有局部或远处转移和（或）6个月内接受过化疗或放疗
□既往VTE病史（浅静脉血栓除外）
□制动卧床至少3天
□有血栓形成倾向，抗凝血酶原缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征
3分/项
合计评分
签名
风险判断：累计评分≥4分即定义为VTE高风险人群。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区：
日期
时间
□年龄≥70（岁）
□心力衰竭
□急性心肌梗死
□呼吸衰竭
□缺血性脑卒中
□急性感染和（或）风湿性疾病
□肥胖（体重指数≥30kg/m2）
□正在进行激素替代治疗
□肾病综合征
□下肢静脉曲张
□妊娠或产褥期
□血小板增多症
□炎性肠病
1分/项
量表来源：本量表基于American college of chest physicians (ACCP)指南修订

内科患者VTE风险评估表

内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
（Padua风险模型）
备注：1、病人入院/转科/病情变化给予评估。

2、建议对所有符合Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防，根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施。

机械预防：无抗凝禁忌证的VTE 高危患者，建议与药物预防联用；出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。

药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌证）可选择低分子肝素进行预防。

感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！。

静脉血栓栓塞症风险评估表

13.既往有无服用避孕药史,有 □.否 □.
14.既往有无糖尿病病史,有 □.否 □.
15.既往有无抽烟史,有 □.否 □.
16.既往有无肾病分解症,有 □.否 □.
手术患者与非手术患者安全分度
手术患者
非手术患者
低度安全
手术时光<30 分钟无安全身分<40 岁
无安全身分<60 岁
中度安全
手术时光<30 分钟无安全身分 40~60 岁手术时光>30 分钟无安全身分<40 岁
患者或家眷关系
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静脉血栓栓塞症风险评估表【2 】
患者姓名
性别
年纪
住院号
入院诊断：,依据下列风险身分进行 DVT 及 PTE 风险评估：
1.外伤或骨折部位.
2.骨科大手术（髋膝关节置换.髋部骨折固定）□.重度创伤 □.脊髓毁伤 □
3.是否需手术治疗,是 □.否 □;手术时光：半小时以内 □.半小时以上 □.
4.年纪,小于 40 岁 □.40~60 岁 □.大于 60 岁 □.
5.既往有无 DVT 或肺栓塞病史,是 □.否 □.
6.肢体是否须要制动,是 □.否 □.
卧床,是 □.否 □.
7.既往有无恶性肿瘤病史,有 □.否 □.
8.既往有无血液体系病史,有 □.否 □.
9.术中运用止血带,有 □.否 □.

10.全麻,有 □.否 □.
11.肥胖,有 □.否 □.
12.既往有无下肢静脉体系疾病史,有 □.否 □.
依据上述安全分度,您的风险为：低度 □ 中度 □ 高度 □ 极高度 □ 预防措施： 1.根本措施：多饮水.举高患肢.踝关节运动.做深呼吸或吹气球及咳嗽动作.

静脉血栓评估表

静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。

以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。

静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。

- 过去三个月曾有手术。

- 过去三个月曾有创伤。

2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。

- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。

3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。

- 肥胖（定义为BMI≥30）。

- 糖尿病。

- 高血压。

- 吸烟。

评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。

分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。

2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。

≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。

评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。

2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。

3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。

4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。

内科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表

内科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表住院患者VTE风险与预防评估表（内科患者）姓名：__________ 住院日期：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 病例号：__________1.VTE风险评估1分项 2分项 3分项恶性肿瘤活动期（肿瘤已切除或治愈除外）既往VTE病史活动受限，预计卧床至少3天已知的血栓形成倾向（包括抗凝血酶缺乏症，蛋白C或S 缺乏，Leiden V因子、凝血酶原GA突变，抗磷脂抗体综合征等）年龄≥ 70岁近期（≤ 1个月）创伤或外科手术肥胖（体质指数≥ 25kg/m2）下肢静脉曲张妊娠或产褥期急性感染性疾病呼吸衰竭心力衰竭缺血性脑卒中（3月内）心肌梗死（3月内）肾病综合征正在服用雌激素替代治疗炎性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）血小板增多症总评分=低危（0-3分）高危（≥ 4分）护士签名：__________2.出血风险评估存在下列因素者，同时具有高出血风险，药物预防需慎重年龄≥ 85岁３个月内有出血事件活动性胃/肠溃疡严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数＜50×109/L已知、未治疗的出血疾病未控制的高血压腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h〜术后12h同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物凝血功能障碍以上是住院患者VTE风险与预防评估表（内科患者），请认真填写。

在评估风险时，需要注意患者的个体差异，以及患者病情的变化。

对于高危患者，应及时采取预防措施，以避免VTE的发生。

同时，对于存在出血风险的患者，应慎重选择药物预防措施，以避免出血事件的发生。

Caprini评估表

推荐预防方案一般措施
1-2 低危一般措施
3-4
≥5分
中危
高危
一般措施+ Байду номын сангаас般措施+物理预防
物理预防
+药物预防
外科深静脉血栓预防措施
一般措施 VTE预防健康教育下肢主动或被动活动尽早下床活动补充水分、避免脱水注意肢体保暖
物理预防间歇充气加压装置抗栓弹力袜足底静脉泵早期开始大腿、小
Caprini量表的解读
Caprini评估表
2016版本的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中推荐Caprini量表作为风险评估工具。一种有效、简单方便、经济实用的VTE风险预测评估工具能有效帮助临床医生鉴别VTE高危患者，辅助预防方案的选择；
减少VTE发生率，改善患者预后及生活质量，减少医疗费用。
腿及踝关节活动
药物预防遵医嘱使用抗凝
药物
评估时机
入院24h内手术前、手术后、转科、出院患者出现病情恶化时每周六复评一次
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
外科深静脉血栓风险评估表
THANK YOU
Caprini评估表
✓ 该量表是由美国西北大学学者Caprini等研发的，适用于所有的住院患者。
✓ 它包含患者的一般情况、体重指数、VTE病史等内容，基本涵盖了住院患者可能发生DVT的所有危险因素。
✓ 按各因素对患者发生风险的影响不同分别赋值，每个危险因素的评分1-5分。
得分危险因素
0 极低危

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

□急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）
□选择性下肢关节置换术
□髋关节，骨盆或下肢骨折多反性创伤（1月内）
总分
合计评分
注：0分：很低危，尽早活动，宣传教育；1分以上：宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。
□炎症性肠病史
□下肢水肿
□静脉曲张
□严重的肺部疾病，含肺炎（1月内）
□肺功能异常，COPD
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭（1月内）
□败血症（1月内）
□大手术（1月内）
□其他高危因素
计划小手术
2分/项
□年龄61-74（岁）
□石膏固定（1月内）
□患者需要卧床大于72小时
□恶性肿瘤（既往或现患）
3分/项Байду номын сангаас
□年龄≥75（岁）
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科别：床号：病案号：
患者姓名：性别：年龄：
入院时间：临床诊断：评估人员签名及时间：
VTE高危评分（基于Caprini模型）
高危评分
病史
实验室检查
手术
1分/项
□年龄41-60岁
□肥胖（BMI≥25）
□异常妊娠
□妊娠期或产后（1月）
□口服避孕药或激素替代治疗
□卧床的内科患者
□深静脉血栓/肺栓塞历史
□血栓家族史
□肝素引起的血小板减少（HIT）
□未列出的先天或后天血栓形成
□抗心磷脂抗体阳性
□抗血酶原20210A阳性
□因子Vleiden阳性
□狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱氨酸酶升高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□大手术（＞45分钟）
□关节镜手术
5分/项
□脑卒中（1月内）

住院患者静脉血栓栓塞风险评估表

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静脉血栓栓塞症风险评估表

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Autar深静脉血栓形成风险评估表2013-7

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静脉血栓风险评估表

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产科深静脉血栓形成风险评估表

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深静脉血栓形成风险评估表

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