临床医师合理用血评价表
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临床合理输血评价记录背景:输血是一种常见的医疗措施,用于补充血液和血液成分,治疗和预防出血等。
然而,输血也存在一定的风险,包括输血反应、感染和过度输血等。
因此,对于每次输血,需要进行临床合理输血评价,以确保输血治疗的安全和有效。
目的:评价每次输血的合理性,包括输血指征、输血量、输血速度和输血反应。
评价内容:1.输血指征:评估患者的输血指征是否明确。
输血指征可以包括:失血性休克、贫血、低血容量等。
对于每个输血指征,需要根据患者的具体情况来确定是否需要输血,并评估输血的风险和益处。
2.输血量:评估输血量是否合理。
根据患者的血红蛋白水平、血容量和输血指征来确定输血量。
一般来说,输血的目标是使患者的血红蛋白水平维持在适当范围内,避免输血过多或过少。
3.输血速度:评估输血速度是否合理。
输血速度应根据患者的血压、心率和输血指征来确定。
输血过快可能导致心脏负荷过重和输血反应,输血过慢可能无法达到治疗效果。
4.输血反应:评估输血反应的发生情况和处理措施。
输血反应可以包括非溶血性输血反应和溶血性输血反应等。
每次输血后,需要对患者进行观察,及时发现和处理输血反应。
评价记录:患者姓名:性别:年龄:病例号:科室:输血指征:输血量:输血速度:输血前实验室检查结果:血红蛋白:血小板计数:凝血功能:血型和交叉配血:输血过程:输血开始时间:输血结束时间:输血速度:输血反应观察时间:输血反应情况:处理措施:输血后实验室检查结果:血红蛋白:血小板计数:凝血功能:其他实验室检查:评价结论:根据上述评价内容,综合评估该次输血的合理性和安全性,并给出相应的结论和建议。
备注:-需要注意记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄和病例号,以便进行跟踪和管理。
-输血指征、输血量和输血速度应根据科学的指南和临床实践来确定,避免主观判断和误诊误治。
-输血反应的观察和处理应及时进行,防止输血反应进一步发展,造成患者的不良后果。
-输血评价记录需要保存至患者的病历中,并定期进行复审,以便进行质量控制和改进。
临床用血检查表一、患者基本信息:姓名:性别:年龄:就诊日期:就诊科室:二、临床病史:1. 主诉:2. 过敏史:3. 既往病史:4. 家族病史:三、体格检查:1. 体温:2. 脉搏:3. 呼吸频率:4. 血压:5. 体重:6. 身高:7. 体质指数(BMI):8. 一般状况:四、血液指标检查:1. 血常规检查:a) 白细胞计数:b) 红细胞计数:c) 血红蛋白浓度:d) 血小板计数:e) 中性粒细胞百分比:f) 淋巴细胞百分比:g) 单核细胞百分比:h) 嗜酸性粒细胞百分比:i) 嗜碱性粒细胞百分比:2. 凝血功能检查:a) 凝血时间:b) 凝血酶原时间:c) 活化部分凝血活酶时间:d) 纤维蛋白原浓度:e) D-二聚体:3. 肝功能检查:a) 血清谷丙转氨酶(ALT):b) 血清谷草转氨酶(AST):c) 白蛋白:d) 总胆红素:e) 血清肌酐:4. 肾功能检查:a) 尿素氮:b) 肌酐:c) 尿酸:5. 血糖检查:a) 空腹血糖:b) 餐后2小时血糖:六、血清学检查:1. HIV抗体检测:2. 乙型肝炎表面抗原检测:3. 乙型肝炎e抗原检测:4. 乙型肝炎e抗体检测:七、特殊检查:1. 甲状腺功能检查:a) 甲状腺素(T3):b) 游离甲状腺素(FT4):c) 促甲状腺激素(TSH):2. 垂体功能检查:a) 生长激素(GH):b) 促肾上腺皮质激素(ACTH):c) 促卵泡激素(FSH):d) 促黄体生成素(LH):3. 性激素检查:a) 雄激素:睾酮、雄二酮b) 雌激素:雌二醇、孕酮八、其他指标检查:1. 电解质检查:a) 钠离子浓度:b) 钾离子浓度:c) 钙离子浓度:d) 氯离子浓度:2. C-反应蛋白(CRP)测定:3. 铁代谢指标检查:a) 血清铁(Fe):b) 血清铁蛋白:c) 饱和度(TIBC):4. 血气分析:a) pH 值:b) 二氧化碳分压(PaCO2):c) 氧分压(PaO2):d) 氧饱和度(SaO2):九、医生诊断与建议:1. 诊断:2. 建议与治疗方案:备注:本报告仅为临床检查结果,具体诊断与治疗请在医生指导下进行。
静海中医医院临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度(附评价表)为了进一步加强医院临床用血的管理,促进更加科学、安全、合理用血,将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。
特制订本制度:一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。
医疗机构临床用血管理办法(征求意见稿)第三十八条明确提出:医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度,医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历,《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。
1.用血合理性的评价:主要评价是否严格按照输血适应证进行输血,输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。
2.输血后疗效的评价:主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。
二、评价方法1、评价内容(见附件):(1)《临床输血申请单》的填写是否规范;(2)输血前是否有免疫学检查;(3)输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》;(4)是否有相关实验室检查,是否有临床输血指征;(5)大量用血是否有审批;(6)是否有患者输血适应症的评估,输血过程和输血后疗效评价情况。
2、科室评价:临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析,并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3、输血科评价:医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析,并将评价结果报送医务。
4、医务部评价:根据报送材料和抽查,医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析,并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。
三、公示与管理以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示,并按医院用血奖惩措施进行处理,措施如下:1、对于1个月出现用血不合理情况的医师,给予批评教育,督促其认真学习相关知识。
2、连续2个月出现用血不合理情况的医师,给予用血权限降一级处理,医务部将给予批评教育,组织其学习相关知识并进行考核,考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况,再恢复其用血权限。
合理用血评价分析为进一步加强输血管理,确保临床科学、合理、安全、有效用血,建立科学、合理的输血质量管理体系,让“一切行为有依据,一切行为有记录,一切行为可溯源”,使输血工作每一个环节都有章可循,保障患者安全,依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《二级综合医院评审标准(2012版)》相关要求,医务科对临床科室合理用血进行督导检查,现将检查结果反馈如下督查方式每个科室随机抽查5份归档病历①查看输血前血常规中Hb含量、RBC 计数、HCT、ALT及感染性指标检查结果及输血适应症指标;②患者住院期间的血液(浆)用量及用血记录。
用血数据统计以单位(U)计算。
每200ml全血分离制备1U新鲜冰冻血浆(FFP,容积100 ml;③交叉配血、出入库及输血回执记录,查看是否有输血不良反应。
督查内容1.用血申请单书写质量。
2.输血知情同意书签署情况。
3.输血适应证掌握情况。
4.输血疗效评价情况。
5.用血的不良反应情况及不良反应报告情况。
6.超1600ml用血报批情况。
7.输血相关知识培训、考核情况。
8.各科室临床用血申请分级管理执行情况。
9.用血感染质控情况登记。
存在问题1.输血申请单填写不完整,患者入院好几天,血常规检查结果早已出来,但申请单上Hb、HCT、Plt还是填写结果待报/结果待查;甚至有的患者住院期间已经输过血,申请单上血型结果还填写未知或待查,输血史填写无输血史;预定输血日期、时间没有按实际情况填写,申请单上填写的用血时间是第二天下午,病区第一天上午就打电话问血好了没有;输血目的、输血前检查结果没有按规定填写,漏填血型,申请医师、审核医师漏签字经常发生。
2.输血病程记录不规范,不完整。
运行病历检查发现,有的患者输血结束24小时以上,病程记录还是一点没写。
有的科室虽然有输血记录,但是记录太简单,只是在病程记录里提到“通过血液制品输注,患者情况有所好转”,究竟输注什么血液制品,输注的量是多少,输注的起止时间,输注过程有无不良反应等等都没有记录。