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三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。
卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。
卫生技术职务分为医、药、护、技四类:1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。
病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。
在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。
工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。
卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。
急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。
重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。
质量管理体系文件包头市中心医院质量控制管理方案医院质量与安全管理是医院管理界永恒的主题。
围绕着医院的中心工作——医疗服务而建立的医院质量管理和质量保证体系，是医院最高管理者的主要职责之一。
为进一步提高医疗质量，适应新的三级综合医院评审标准的要求，全面提高我院医务人员的综合素质和医疗技术水平，以适应新的医疗改革形势下、对医疗技术和医疗服务的要求，达到具有技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗费用合理、得到社会和病人认可的医院整体医疗质量，根据“以病人为中心,提高医疗服务质量为主题”的要求，结合自治区卫生厅三级综合医院评审标准（2012版）和我院的实际情况，特修订本方案。
一、三级质量控制管理体系。
1.质量管理总体要求医院对质量控制管理工作高度重视，成立了专门的院、科三级质量管理组织体系，医院成立了相关的医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、院内感染管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医院用血质量管理委员会、放射诊疗管理委员会等质量管理委员会；各科室成立了以科主任、护士长、主治医师为主要成员的质量控制管理小组。
各委员会及质量小组定期召开质量问题分析及持续改进专题会议。
各职能科室定期检查、考核，考核结果汇总，每月出一期《质量管理简报》下发到科室，以促进整改，形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。
1.1医院质量管理的原则、方针医院质量管理遵循《患者安全目标》及《内蒙古自治区三级综合医院评审标准2012年版》的要求，全程管理、实时控制、质量第一、持续改进直至标准化。
坚持标准化、信息化和实用性的原则。
1.2医院质量管理的目标医院工作要“以病人为中心”，意味着一切管理工作应以对病人提供优质服务、以《患者安全目标》为出发点，以提高医疗质量，降低医疗成本，提高病人满意度，在现有医疗资源条件下、达到服务最优化为管理目标。
2.管理组织体系2.1质量管理组织机构2.1.1院级质量管理组织机构2.1.1.1医院质量管理组织：包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、医院用血管理委员会、病案管理委员会、放射诊疗质量管理委员会等。
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
武义县熟溪街道社区卫生服务中心综合质量检查评分细则（基本医疗部分）科室部门：检查日期：检查者签名：项目考核内容考核办法分值扣分备注药品管理1.严格执行基本药物制度；2.药品分类摆放有规律；3.药品验收、养护规范及时；4.药房无过期药、假药、劣药；5.急救药品和特殊药品管理规范（班班清点、帐务相符）；6.药品不良反应报告管理制度；7.不常用药品长期库存情况；8.药房温湿度记录管理制度1.未严格执行基本药物制度，扣0.5-2分；2.药品未按要求摆放，扣0.5-1分；3.药品验收、养护不规范及时，扣0.5-1分；4.发现过期药品、假药、劣药，扣0.5-2分；5.急救、特殊药品未按要求管理，扣0.5-1分；6.药品不良反应未报告，扣0.5-1分；7.温湿度记录不规范，扣0.5-1分；8.不常用药品长期库存较多，扣0.5-1分10医疗质量1.门诊日志记录规范；2.年龄≥35周岁首诊测血压；3.传染病记录报告；4.医疗文书书写及时、规范；5.处方书写规范、合理用药；6.抗生素使用率及门诊输液率符合要求；7.医疗质量安全核心制度执行情况；8.医疗质控记录及时、规范记录1.门诊日志、门诊病历、处方、检查单、相关记录本（表）等缺失扣2-5分，不规范，扣0.5-5分；2.首诊未测血压，扣0.5-2分；3.传染病未报告或填写不规范，扣0.5-5分；4.处方不规范扣0.5-1分，用药不合理扣0.5-1分；5.抗生素超标，扣1分；6.门诊输液率超标，扣1分；7.其他记录不符合要求，扣0.5-1分18消毒隔离院感管理1.操作时着装符合要求；2.严格执行无菌技术操作规范；3.空气消毒每天一次，有记录；4.无菌物品专柜按秩序排放，无过期；5.容器每周灭菌1次，有记录；6.正确清洗与灭菌医疗器械，并有测试登记和日期记录1.着装不符合要求，扣0.5-1分；2.未严格执行无菌操作要求，扣0.5-5分；3.无菌物品存放不符合要求，扣0.5-2分；4.无菌物品过期，扣2分；5.空气消毒、器械灭菌未按要求操作，扣0.5-3分；6.消毒灭菌等记录缺失扣1分，不规范扣0.5-1分18护理质量1.严格规范无菌操作；2.输液瓶上注明输液内容、时间、顺序、签名；3.掌握皮试液配制方法，皮试前询问过敏史，皮试双签名；4.掌握过敏性休克的急救流程；5.严格输液操作，认真三查七对1.无菌操作不规范，扣0.5-2分；2.输液瓶上未按要求注明内容，酌情扣0.5-3分；3.皮试液配置不规范，扣0.5-2分，皮试前未询问过敏史，扣1分，皮试未双签名，扣1分；4.未掌握过敏性休克急救流程，扣1-3分；5.未严格输液操作，扣0.5-2分14一次性医疗用品管理1.一次性无菌医疗用品存放合理；2.无重复使用；3.无过期用品1.存放不合理，扣0.5-1分；2.有重复使用，扣3分；3.发现过期用品，扣2分6医疗废物管理1.定点定位存放；2.包装物与容器符合要求；3.分类清楚，不混装；4.交接登记完整，保持完好；1.存放不正确，扣0.5-2分；2.容器不符合要求，扣0.5-1分；2.分类不清，有混装，扣0.5-2分；4.交接登记不完整，扣0.5-1分。
