医院医疗质量管理考核标准(医务科)

第一部分非手术科室医疗质量管理查核标准（100 分）查核项目查核标准查核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。

1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不切合要求扣 2 分。

2、质量与安全管理小组有质控计划。

质控记录。

2、科室质量与安全管理小组3、质量与安全管理小组展开质控工作并有活动记录，2、能否准时参加医院及科室会议。

未展开质控活动扣10 分。

一、科室质量起码每个月活动一次。

3、能否实时传达会议内容。

3、未展开三基工作的扣10 分。

4、质控工作能表现质量连续改良。

4、科务会、科周会能否记录齐备。

20 分管理工作5、准时参加医院、科室会议并实时传达内容。

5、科室排班等资料能否实时上报。

6、科室质控资料记录齐备。

6、三基三严培训查核能否展开，展开7、科室管理规范、切合标准。

成效。

8、仔细展开“三基三严”培训及查核工作。

1、严格履行国家有关法律法例及诊断规范、操作规程。

1、检查诊断工作中国家有关法律法例及2、严格履行人员准入制度。

诊断规范、操作规程履行落真相况。

3、严格履行技术准入制度。

2、检查科室人员准入履行状况（执业证、二、依法执业4、出门会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

资格证）。

10 分每项不切合要求扣 2 分。

5、严格履行高风险诊断操作的资格允许受权制度。

3、检查科室展开新技术准入及质控记录。

4、有无擅自出门会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、疾病诊断正确、规范，依照充足，需鉴其余要有鉴1、抽查住院病历、重点查核本科前5别诊断剖析。

位住院病种和疑难危大病例。

三、住院患者诊2、治疗实时、规范、安全、有效、经济。

2、主要诊断不切合（疑难病例除外）、每项不切合要求扣 2 分。

疗工作3、诊断计划应详细、可行，并在病历中做好记录。

诊断不全面、不规范或遗漏并发症10 分4、诊断工作切合诊断规范、循证医学、医学伦理学要的诊断。

求。

3、因未实时为患者实行应做的必需检查四、医疗文书质量五、医疗工作制度履行状况六、单病种管理及临床路径工作或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长辈。

医院门诊医疗科室质量考核标准及考核方法
1．有抓医疗质量措施，有医疗质量总结分析。

2．差错事故如实登记，及时上报，并有处理和整改措施。

3．挂牌门诊名副其实，不得用下级医生顶替，诊室不得随意停诊。

4．正、副主任医师每周上门诊不少于二次。

5．进修实习医师有专人负责，认真带教，并做好考评鉴定。

6．门诊病案书写合格。

7．处方书写合格。

8．门诊服务满意。

凡违反上述规定及时发现未造成后果者，批评教育；如再犯或造成不良后果者扣当事人10～50元，造成严重后果者扣发当月奖金直至待岗。

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临床科室医疗质量安全管理目标查核标准附 1 ：（非手术科室 100 分手术科室 120 分）项分扣得基本要求缺点内容及扣分标准目值分分1、科主任负责质量管理与1、缺科室质量管理小组及制度扣连续改良工作，成立科室质 1 分4量管理小组及工作制度，体2、科室质量存在问题改良力度不够，现全面质量管理与连续改同样质量问题重复出现无改良扣 1 分进工作1、未按规定召开科室质控管理小2、每个月尾召开科室质控小组会议每缺一次扣0.5 分质3组会议，内容要表现全面、2、缺改良工作举措记录每缺一次量全过程质量管理，有记录扣0.5分管1、发现无资格医师独立值班每发理生一次扣 0.5 分202、发现无资格医师独立会诊每发分3、严格执行医师法、在未生一次扣 0.5 分5 获得执业医师资格，不可以独3、发现无资格医师独立手术每发立值班、手术、有创操作生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分4、踊跃引进新技术、新业1、有展开新技术、新业务工作培务，有有关培训内容、议论、训加 5分目值分分记录和操作规程、有代表科2、有展开新技术、新业务的议论室特点及水平的技术项目记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特点及水平的技术项目加 5分5、有“三基”培训计划1、无“三基”培训计划扣0.5 分有“三基”培训落实记2、无“三基”培训落实记录扣 1 分2录有“三基”操作查核记3、无“三基”操作查核记录扣 0.5 分录1、依据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5 分2、入径病历未按治疗方案执行每一例36、临床路径落实规范扣0.5分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详尽记录并与医嘱符合，此中一项未做到扣 0.5 分1、未准时限要求订正诊断惯例扣 0.57、从头订正科内常有疾病分3诊断惯例各样手术操作常2、未准时限要求拟订各样手术操作扣规并落实0.5 分目值分分3、在医疗工作中未落实惯例发生一次1、有运转病历自查情况记录（每个月起码 5 份）42、有终末病历自查状况记录（每个月起码 5 份）医疗6 3、住院病历书写规范文书15分4、门诊病历书写规范55、门诊处方书写规范医1、有医疗规章制度疗4有诊断惯例服有技术操作规范扣 1 分1、无运转病历自查状况记录扣 1 分2、记录不完美扣 1 分3、无终末病历自查状况记录扣 1 分4、记录不完美扣 1 分1、单项反对病历及≤75分病历不可以出科室，每出科一份病历扣0.5 分2、病历中的缺点内容要在3 至 7 日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。

医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。

医院医疗质量评估考核标准(医务科)1. 背景医院医务科的主要职责是评估和监控医院的医疗质量，确保医院提供的医疗服务符合行业标准和患者需求。

为了有效履行这一职责，制定一套医院医疗质量评估考核标准是非常必要的。

2. 目的本文档旨在为医务科提供一套科学合理的医院医疗质量评估考核标准，以及考核方法和指标，帮助医务科更好地开展工作。

3. 考核标准医院医疗质量评估考核标准应涵盖以下方面：3.1 医疗安全- 确保医院医疗设备和设施的安全可靠性；- 确保医疗过程中患者和医务人员的人身安全；- 防范医疗事故的发生，及时处理和报告医疗事故。

3.2 医疗质量管理- 定期进行医疗质量评估和改进；- 建立和执行医疗质量管理制度；- 提高医务人员的专业水平和技术能力。

3.3 医疗服务质量- 提供符合规范和标准的医疗服务；- 提高患者满意度，并及时处理患者的投诉和建议；- 定期开展医疗服务满意度调查。

3.4 医疗文书管理- 确保医疗记录的准确性和完整性；- 提高医疗文书的规范性和可读性；- 确保医疗记录的保存和保密。

4. 考核方法和指标为了评估医院医务科的工作情况，可以采用以下考核方法和指标：- 定期组织对医务科的检查和评估；- 进行医疗安全事件的统计和分析；- 根据患者满意度调查结果评估医疗服务质量；- 定期审核医务科的服务质量管理制度和医疗文书。

5. 结论通过制定科学合理的医院医疗质量评估考核标准，医务科能够更好地履行对医疗质量的评估和监控职责，确保医院提供的医疗服务达到优质水平，并不断改进提升。

同时，考核方法和指标的运用可以客观评估医务科工作情况，为进一步提高医疗质量提供依据和指导。

医院医务科医疗质量管理考核标准一、考核背景医院医务科作为医疗机构中负责医疗质量管理的部门，对医疗质量的监控和评估起着关键作用。

为了提高医疗质量管理水平，确保患者的安全和满意度，制定一套合理的医疗质量管理考核标准势在必行。

二、考核内容1. 临床质量管理(1) 临床路径管理的实施情况：根据疾病诊断和治疗过程，医务科需要评估医院是否开展了临床路径管理，并对其实施情况进行考核。

(2) 手术质量管理：手术是医疗过程中最重要的环节之一，医务科需考核手术室的运行规范、手术操作的安全性和术后效果等指标来评估手术质量管理的水平。

(3) 不良事件的管理与评估：医务科需对医院内的不良事件进行管理和评估，包括事后处理的及时性和处理结果的有效性等，以确保医疗质量的持续改进。

2. 人员管理(1) 人员素质考核：医务科应对医院医务人员的专业知识、技能水平和工作态度进行综合评估，以确保医疗服务的优质和安全。

(2) 岗前培训与继续教育：医务科应定期开展岗前培训和继续教育，培养医务人员的专业素养和提高工作技能，为提供高质量医疗服务提供保障。

(3) 人员数量与配置：医务科需根据医院的规模和需求，合理配置医务人员的数量和岗位，以确保医疗服务的连续性和高效性。

3. 资源管理(1) 医疗设备的采购与管理：医务科需对医疗设备的采购过程进行评估，包括设备的质量、使用效果和供应商的服务水平等。

此外，医务科还需对设备的维护和保养情况进行检查和考核。

(2) 药品和耗材管理：医务科需对医院内药品和耗材的采购、储存和使用情况进行考核，以确保药品安全和有效治疗。

(3) 资金管理：医务科需对医院的医疗质量管理所需的经费进行合理分配和使用，并对资金的使用情况进行监督和考核。

三、考核方法1. 审核评估：医务科可以通过定期的内部审核和外部专家的评估来了解医疗质量管理的实施情况和存在的问题，并提出改进建议。

2. 数据分析：医务科需对医疗质量管理相关的数据进行收集和分析，如手术质量指标、不良事件报告等，以发现问题和改进措施。