成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗

《中国成人血小板减少症诊疗专家共识》（2020）要点一、引言血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。

二、方法学三、定义和流行病学【陈述1】：中国成人血小板减少症的定义为血小板计数<100×109/L。

（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述2】：血小板减少症是临床较为常见的疾病或疾病表现，我国尚无关于血小板减少症的确切流行病学数据。

（证据水平：a～；推荐等级：B）四、病理生理机制【陈述3】：血小板生成减少、破坏或消耗过多、分布异常是导致血小板减少的主要原因。

（证据水平：a～；推荐等级：A）【陈述4】：ITP、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血（AA）、血液系统恶性肿瘤等是可以导致血小板减少症的主要血液系统原发疾病。

（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述5】：慢性肝病导致的血小板减少症与血小板分布异常、血小板生成素（TPO）减少、骨髓抑制等多种因素有关。

（证据水平：；推荐等级：B）【陈述6】：对不明原因的ITP患者建议进行幽门螺杆菌（Hp）筛查，阳性者予以根除治疗。

（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述7】：血小板减少和功能障碍是终末期肾病患者出血风险升高的重要原因。

（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述8】：免疫性因素和血栓形成相关的消耗是弥漫性结缔组织病出现血小板减少症的主要机制。

（证据水平：b～；推荐等级：A）【陈述9】：对于急性冠状动脉综合征（ACS）并发血小板减少症，首先应考虑治疗相关因素。

（证据水平：～；推荐等级：B）【陈述10】：糖尿病伴发的血小板减少症与感染、药物、代谢、免疫等多种因素相关。

（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述11】：甲状腺功能异常伴发的血小板减少症与免疫异常和药物等因素有关。

（证据水平：a～；推荐等级：B）【陈述12】：血小板参与机体对病原体的防御过程，自身消耗增加可能是感染性疾病导致血小板减少症的主要机制。

艾曲泊帕治疗成人慢性原发免疫性血小板减少症的临床研究研究背景原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP),是一种获得性自身免疫性出血性疾病,约占出血性疾病总数的1/3,其发病机制主要包括两个方面：①体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常,导致血小板生成不足。

慢性ITP是指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。

艾曲泊帕(eltrombopag)为小分子非肽类血小板生成素(thrombopoietin, TPO)受体激动剂,能与巨核细胞的TPO受体(TPO-R, c-Mpl)结合,从而刺激巨核细胞的分化和血小板的生成。

国内外一系列临床研究表明,无论短期或者长期治疗ITP,艾比泊帕都能明显增加血小板计数,有效控制出血症状,减少或者中断伴随的ITP治疗,并且具有良好的耐受性,是ITP患者治疗的新希望。

目的研究艾曲泊帕治疗成人慢性原发免疫性血小板减少症的疗效及安全性。

方法入组后的所有受试者均接受艾曲泊帕(eltrombopag,葛兰素史克公司产品)治疗,可选择给药依次剂量有：25mg、50mg、75mg。

起始剂量均为25mg/d,口服给药,治疗期间每周复查CBC,根据血小板计数调整给药剂量及给药频率使血小板计数维持在≥50×109/L,具体为：若连续两周血小板计数&lt;50×109/L,依次调整剂量至50mg/d、75mg/d,最大剂量不超过75mg/d；若血小板计数连续两周&gt;150×109/L,可依次减少给药剂量或降低给药频率,可采取隔日一次、隔3日一次、隔4日一次、6次/周或者其他给药频率；若血小板计数&gt;250×109/L,则停药直到血小板计数≤100×109/L后再继续用药。

CSH 2020中国成人原发免疫性血小板减少症ITP诊疗指南解析中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH 2020）于9月24-26日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，共襄中华医学会血液学分会成立40周年。

本次会议设有主会场、白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流血液最新进展。

本次会议上，山东大学齐鲁医院的侯明教授就“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南2020版”的更新内容进行了解读与分享。

医脉通将报告的主要内容整理如下。

2019年底，美国血液学会发布了关于成人原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊治指南，同时国际工作组也发布了关于ITP诊断治疗的更新版共识报告（International Consensus Report, ICR），其中很多临床试验的结果都来自中国，在此背景下，中华医学会血液学分会血栓与止血学组也发布了2020版中国ITP诊疗指南，侯明教授将指南更新的内容从四个方面进行了解读。

1诊断ITP的诊断仍然是一个排他性的诊断，上一版指南对于排他性诊断的描述非常准确，大多数专家都认为在文字表述上不需要做任何的修改，因此诊断部分没有做任何的更改。

但是新增了ITP诊断实验室检查列表，其中包含了诊断必须的筛查实验，还有一些具有诊断意义的检查，同时附上了各项检查的意义解释。

2疾病分级分期新版指南对重症ITP和难治性ITP进行明确的界定；关于难治性ITP，国际工作组已取消此概念，但是在指南制定时，国内专家持保留意见。

中国同仁认为不应该把这个概念取消，应该重新进行定义。

3治疗原则及方案更新点1新版指南参照了美国临床指南数据库的证据分级标准和推荐等级。

更新点2关于ITP治疗的原则更新了4点：ITP治疗遵循个体化原则；鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿；在最小化治疗措施毒副作用的基础上提升血小板至安全水平，减少出血事件；优化患者健康相关生活质量。

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版全文）一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。

目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。

该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。

老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。

部分患者有乏力、焦虑表现。

ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。

ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。

结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。

二、诊断要点ITP的诊断仍基于临床排除法，须除外其他原因所致血小板减少。

除详细询问病史及细致体检外，其余诊断要点包括：1．至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。

2．脾脏一般不增大。

3．骨髓检查：ITP患者骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。

4．须排除其他继发性血小板减少症：自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）、各种恶性血液病、肿瘤浸润、慢性肝病、脾功能亢进、普通变异型免疫缺陷病（CVID）、感染、疫苗接种等所致继发性血小板减少；血小板消耗性减少；药物所致血小板减少；同种免疫性血小板减少；妊娠期血小板减少；先天性血小板减少及假性血小板减少。

血小板减少症诊断标准血小板减少症（thrombocytopenia）是指血液中血小板数量低于正常水平的一种疾病。

血小板是血液中的一种细胞片段，主要起着止血和凝血的作用。

当血小板数量减少时，患者容易出现出血和瘀斑等症状，严重时甚至危及生命。

因此，准确诊断血小板减少症对于及时治疗和预防并发症至关重要。

血小板减少症的诊断需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查结果和病史等因素。

根据世界卫生组织（WHO）的标准，血小板减少症的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 血小板计数，正常成年人的血小板计数范围为150-400 × 10^9/L。

当患者的血小板计数低于150 × 10^9/L时，即可诊断为血小板减少症。

但需要注意的是，血小板计数的临床意义还需结合患者的临床症状和其他实验室检查结果来综合判断。

2. 骨髓穿刺检查，骨髓穿刺检查是诊断血小板减少症的重要手段之一。

通过骨髓穿刺检查，可以直接观察患者的骨髓中血小板的生成情况，以及排除其他血液病变的可能性。

3. 血小板功能检测，除了血小板计数外，血小板功能的检测也是诊断血小板减少症的重要手段之一。

常用的血小板功能检测包括出血时间、血小板聚集率和血小板粘附率等指标。

这些指标可以反映血小板的止血和凝血功能，有助于进一步确认诊断。

4. 病史和临床表现，最后，诊断血小板减少症还需要结合患者的病史和临床表现来综合分析。

例如，患者是否有服用药物、感染、自身免疫性疾病等可能导致血小板减少的诱因，以及患者是否出现明显的出血、瘀斑等症状。

总的来说，诊断血小板减少症需要综合考虑患者的血小板计数、骨髓穿刺检查、血小板功能检测以及病史和临床表现等因素。

只有全面、准确地评估这些指标，才能够做出正确的诊断，从而为患者制定合理的治疗方案。

同时，对于一些特殊类型的血小板减少症，还需要进行进一步的分型和鉴别诊断，以便更好地指导临床治疗。

综上所述，血小板减少症的诊断标准是一个综合性的过程，需要综合考虑多个方面的指标和信息。

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）第一部分成人原发免疫性血小板减少症一、概述原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。

目前国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2~10）/10万，60岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于同年龄组男性。

该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。

老年患者致命性出血发生风险明显高于年轻患者。

部分患者有乏力、焦虑表现。

ITP主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足。

中华医学会血液学分会血栓与止血学组分别于2009、2011、2012、2016年对"成人ITP诊治的中国专家共识"进行了4次更新，2018年发布了中国成人ITP治疗指南。

ITP国际工作组及美国血液学会（ASH）在2019年均对其既往发布的共识、指南进行了相应更新。

结合国内临床研究进展及实际情况，中华医学会血液学分会血栓与止血学组召集国内专家对中国成人ITP诊治指南（2018版）进行修订，旨在为成人ITP诊治提供最新的临床指导。

二、诊断要点三、疾病的分期、分级依据病程长短，ITP分为以下三期。

（1）新诊断的ITP：确诊后3个月以内的患者；（2）持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的患者，包括未自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者；（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的患者。

重症ITP：血小板计数<10×109/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。

难治性ITP：指对一线治疗药物、二线治疗中的促血小板生成药物及利妥昔单抗治疗均无效，或脾切除无效/术后复发，进行诊断再评估仍确诊为ITP的患者。

地塞米松冲击疗法治疗成人原发免疫性血小板减少症的疗效观察目的：观察地塞米松冲击疗法治疗成人原发免疫性血小板减少症（ITP）的临床疗效。

方法：自2006年7月-2013年9月间笔者所在医院收治成人ITP患者38例，患者均给予胸腺肽α1联合大剂量维生素C治疗，其中19例同时应用4 d 地塞米松冲击治疗，观察临床症状、血小板计数和不良反应。

结果：胸腺肽α1+大剂量维生素C治疗组总有效率78.9%，平均起效时间（16.8±3.2）d；胸腺肽α1+大剂量维生素C联合地塞米松冲击治疗组总有效率84.2%，平均起效时间（6.7±2.7）d。

两种治疗方案的不良反应均较轻微。

结论：胸腺肽α1联合大剂量维生素C与冲击量地塞米松联合应用治疗成人ITP疗效较好，副作用少，可缩短起效时间。

标签：免疫性血小板减少症；胸腺肽α1；维生素C；地塞米松原发免疫性血小板减少症（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）是临床常见的出血性疾病，欧美国家年发病率约（5～20）/10万人口[1]。

一般认为成人ITP多发生于育龄期妇女，近年来国外流行病学研究表明65岁以上老年人是ITP的一个发病高峰人群[2-3]。

目前针对成人ITP的治疗，大剂量地塞米松（40 mg/d连用4 d）冲击治疗方案因起效快、不良反应较轻微被推荐为一线治疗，但持续反应较低[4-5]。

大剂量地塞米松冲击治疗后，患者血小板计数往往在短期上升后很快下降，虽然有研究证实进行多循环地塞米松冲击治疗可增加疗效，但明显增加了激素的用量[6]。

另外有些患者尤其是老年ITP患者合并症较多，常合并高血压、糖尿病、消化性溃疡、骨质疏松等，出血症状较重，临床存在激素应用禁忌。

笔者所在医院2006年7月-2013年9月间对ITP患者采用地塞米松冲击疗法，取得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2006年7月-2013年9月间在笔者所在医院血液科住院治疗的ITP患者38例，血小板均65岁。

成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中
国指南(2023版)
该指南旨在为成人原发免疫性血小板疾病的诊断和治疗提供指导。

以下为该指南的要点：
诊断原则：
- 了解病史和临床表现，包括过去的出血症状和替代治疗史。

- 进行全面的身体检查，包括血小板计数和相关实验室检查。

- 排除其他引起血小板减少的原因，如感染、药物反应等。

血小板计数及定义：
- 临床诊断血小板计数应低于150 × 10^9/L。

- 以血小板自动计数仪测得的结果为准。

诊断标准：
- 定位到骨髓活检。

- 在其他引起血小板减少的因素排除后，需满足以下条件：血小板计数低于100 × 10^9/L，骨髓巨核细胞正常或增多，无明显的骨髓纤维化。

治疗原则：
- 针对不同类型的原发免疫性血小板疾病，采用个体化治疗方案。

- 对于无出血症状的患者，根据血小板计数和骨髓巨核细胞情况，进行观察和监测，避免过度治疗。

- 必要时使用免疫抑制剂和激素治疗，以及其他辅助治疗手段。

该指南提供了详细的诊断和治疗步骤，旨在帮助临床医生正确
识别和治疗成人原发免疫性血小板疾病。

请注意，以上内容摘自2023年版《成人原发免疫性血小板疾
病诊断与治疗中国指南》，具体内容可能因指南版本更新而有所改变，请确保查阅最新版本指南以获取准确信息。

参考文献：
- 中国血液学会. (2023). 成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版). 上海：上海科学技术出版社.。

艾曲泊帕联合激素治疗原发免疫性血小板减少症 1例患者，女性，52岁，系“头昏、乏力1周”入院。

查体：神清，精神差，重度贫血貌，眼睑及口唇黏膜苍白，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音，心率73次/分，律齐，无杂音；腹平软，全腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧胫前皮肤见瘀斑，神经系统阴性。

查血常规示：血小板7×10^9/L，血红蛋白60g/L，小细胞低色素性贫血；骨髓细胞学示：缺铁性贫血、部分成熟粒细胞体积偏小，分类90个巨核细胞，产板巨3个，血小板散在分布；白血病免疫分型：骨髓中有核细胞比例增高，粒细胞分化成熟，未见明显增生的幼稚细胞群;骨髓病理：骨髓增生程度大致正常，红系增生占优势，未见明显异型增生及特征性病理性改变；染色体核型提示正常核型。

腹部彩超提示肝脾不大；心电图、胸部CT、C14呼气试验、甲状腺功能、肿瘤五项、抗核抗体十二项、CRP、降钙素原正常。

诊断“原发免疫性血小板减少、缺铁性贫血”。

治疗上予以地塞米松40mg×4d冲击治疗，同时给予静脉补充铁剂，4天后复查血常规提示血小板无明显恢复，加用丙种球蛋白20g×5d后复查血小板7×10^9/L 。

半月后患者因牙龈出血入科血小板4×10^9/L，再次给予地塞米松40mg×4d冲击治疗，血小板无明显恢复，强的松40mg口服维持同时加用TPO（重组人血小板生成素）15000u皮下注射，1次/d，治疗后血小板最高上升至30×10^9/L，出院加用环孢素口服。

半月后患者因痰中带血入院，血常规提示血红蛋白108g/L、血小板5×10^9/L，胸部CT示1.考虑两肺多发感染性病变，建议治疗后复查；2.两侧胸膜增厚，治疗上给予人免疫球蛋白及TPO升血小板治疗，同时加强抗感染治疗，5天后血小板2×10^9/L，复查胸部CT示两肺弥漫性渗出，且血氧饱和度下降，转入ICU进一步治疗，抗感染方面给予替加环素及卡波芬净，同时给予倍他米松40mg×4d及人免疫球蛋白20g×3d及血小板输注，4d后复查血小板30×10^9/L，5d后血常规示血小板128×10^9/L，再次复查胸部CT较之前明显好转，生命体征平稳，转入普通病房，5d再次复查血小板64×10^9/L，予以口服艾曲波帕25mg/d，同时继续激素口服维持，半月后再次复查血小板29×10^9/L，此后患者长期口服艾曲波帕至今，门诊定期复查，目前口服艾曲波帕50mg/d，血小板维持（60-80）×10^9/L。