慢阻肺管理与SOAP病历

慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。

以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。

# （二）现病史。

老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。

最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。

稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。

而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。

早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。

老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。

这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。

# （三）既往史。

老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。

年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。

还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。

# （四）家族史。

家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。

他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。

# （五）社会心理史。

二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。

1. 一般状况。

老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。

2. 生命体征。

体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。

3. 头颈部。

口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。

颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。

4. 胸部。

胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。

听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。

5. 腹部。

腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。

6. 四肢。

四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38C左右）。

痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。

近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。

近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。

无手术史。

家族史：患者家族无特殊家族病史。

个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。

退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。

心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。

双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。

肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。

预约三个月后复查。

以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。

慢阻肺病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉。

患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。

现病史。

患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。

近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。

曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史。

患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。

心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

辅助检查。

1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。

2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。

诊断。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。

治疗。

1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。

2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。

3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。

随访。

患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。

患者教育。

1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。

2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。

3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。

慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。

通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。

主诉：间断咳嗽、咳痰７年，气短３年，加重５天。

现病史：7天前无明显诱因出现咳嗽、嗽痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，当地医院诊断为“支气管炎”，给予对症治疗，症状改善后出院。

后以上症状反复发作，且近3年出现活动后气短，且逐渐加重。

5天前以上症状较前加重，咳嗽、咳痰，为白色痰液，量中，咳痰尚利，气喘、胸闷、气短，无发热、寒战、盗汗、咯血，无气喘、胸闷、气短、胸痛，至医院行肺功能检查提示，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，今来我院，要求住院治疗，以“”收入我科。

自发病以来，精神、夜休、食纳差，大便正常，小便正常，体重近期无明显改变。

慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。

以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。

基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢支炎soap病历书写范文英文回答：Diagnosis: Chronic Bronchitis.主诉，咳嗽、咳痰持续3个月。

现病史，患者为35岁男性，吸烟20年，一日一包。

3个月前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色，量不多，无明显喘息、胸痛等不适。

近1月来咳嗽加重，痰量增多，黄色粘稠，伴有发热、胸闷。

既往史，无其他慢性疾病史。

查体：一般情况，患者一般情况可，精神差，神清，中等营养状态。

体格检查：心肺，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。

其他，无明显异常。

辅助检查：胸片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。

肺功能，FEV1/FVC<70%，FEV1<80%（预计值）。

治疗：药物治疗：抗生素，阿莫西林克拉维酸钾。

支气管扩张剂，沙丁胺醇。

化痰剂，乙酰半胱氨酸。

止咳药，右美沙芬。

对症处理：戒烟。

多喝水。

保持室内空气流通。

随访：1周后复诊，症状改善，痰量减少。

1个月后复诊，症状基本消失，肺功能较前改善。

护理：健康教育，戒烟、避免接触烟雾，多喝水。

药物指导，按时服药，掌握正确用药方法。

生活指导，保持室内空气流通，注意保暖，避免劳累。

预后：预后一般，病情可缓解，但易复发。

影响预后的因素，吸烟、年龄、合并感染等。

健康指导：戒烟是最重要的治疗措施。

避免接触烟雾和空气污染。

多喝水，保持室内空气流通。

每年接种流感疫苗和肺炎疫苗。

定期复查，及时发现和治疗并发症。

中文回答：诊断，慢支炎。

主诉，咳嗽、咳痰持续3个月。

现病史，患者为35岁男性，有20年吸烟史，每天一包烟。

3个月前出现咳嗽、咳痰，痰液白色，量不多，无明显喘息、胸痛等不适。

近1个月来咳嗽加重，痰量增多，呈黄色粘稠状，伴有发热、胸闷。

既往史，无其他慢性疾病史。

查体：一般情况，患者一般情况可，精神差，神清，中等营养状态。

体格检查：心肺，双肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。

其他，无明显异常。

辅助检查：胸片，双肺纹理增多，两肺下叶可见片状阴影。

肺功能，FEV1/FVC<70%，FEV1<80%（预计值）。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

入 院 病 历主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml ，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

M SOAP M记录范例（1）接诊记录接诊日期:2011年5月10 H 主诉、病史（S）：间断头晕、头痛I•余年，加啦两天。

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压, 使血压波动于150-160/90-lOOmmHg,期间最高血压曾达I76/102mmHg, 一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基木得到控制。

近两人来由丁•睡眠不仏出现上述症状加重，故来就诊。

既往自•慢性円炎、失眠等病史。

占认迢心病、糖乐純、慢性廿病、结核等病史。

患病期间无周期性肢体麻擲或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

賁体、辅助检査（O）：BP156/76mmHg, P6X 次 / 分，RI7 次 / 分，T.36.9°C,体重 5IKg神清，语利，无“満月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，并瓣膜区未闻及杂咅；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁竹下动脉及腹上动脉未闻及杂音。

实验室检杏结果：血.钾3.70mmol/L»血钠13&Immol/L,匍希jWl 98.2mg/dl,尿索氮16.5mg/dl, JUliSf 1.01 mg/d,甘汕三酯 304mg/d，总胆固醉 193mg/d,高密度脂蛋白 50mg/d, 低密度脂蛋,91mg/do心电图：未见异常。

诊断、评价（A）：根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统杏体并结合化验指标，基木上可以押除继发性高血圧.的可能，故H前诊断为：1.高血压病2级中危组2.高脂血症。

患者病史较长，血压尚未达到理想范用。

处理计划（P）：诊断计划：1 •查血糖、肝肾功能、眼底;2.三个月后复賁血脂。

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降爪、调脂治疗。

贝那普利片5mg, 口服，每天1次硝苯地平缓禅片l（）mg, 口服，每天2次非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次健廉指导：I.毎天白测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、低脂饮負：3.持神放松、保持愉快心情；4.迭样适洛运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体亟；5•按时按供服药。