慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结

慢支肺气肿入院记录及首次病程小结患者于xx年xx月xx日入院，xx岁，男性/女性。

主诉慢性咳嗽、气短、咳痰增多20年，近3个月病情加重，咳嗽加剧，伴有胸闷、气促。

患者长期吸烟，平均每天吸烟20支，吸烟史达30年以上。

近3个月病情加重后，患者开始注意到体重减轻，并逐渐出现全身乏力、食欲减退等症状。

入院查体：患者神志清楚，可见明显消瘦，全身皮肤苍白，呼吸频率22次/分钟，浅表呼吸，胸廓对称可见双肺呼吸音减低、哮鸣音，痰潴留音，双下肢静脉曲张，双下肢水肿。

辅助检查结果：1.胸部CT：双肺纤维化、呼吸衰竭2.肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC比值明显降低3.血常规：白细胞计数正常，血红蛋白降低4. 动脉血气分析：pH7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg5.心电图：正常窦性心律，QRS波群时间正常初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺气肿，低氧血症、肺功能衰竭治疗过程：1.停止吸烟：患者鼓励停止吸烟，并给予相应的戒烟辅助治疗2. 病房内给氧：给予缓解氧疗，初始给氧浓度2L/min，调整氧疗浓度以维持动脉血氧饱和度在90%以上3.合理使用支气管扩张剂：给予β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管扩张剂4.中等持续辅助通气：考虑给予非侵入式正压呼吸机（NIPPV），以纠正低氧血症和低碳酸血症5.营养支持：给予高蛋白、高热量的饮食，补充维生素、微量元素等6.防治并发症：预防呼吸道感染、肺炎、下肢静脉血栓等并发症的发生首次病程小结：患者入院后经过积极治疗，各项辅助检查结果显示病情已经缓解，目前症状明显减轻，气促、胸闷明显缓解。

体力状况有所改善，体重得到了保持。

停烟后，咳嗽得到明显缓解，痰量减少。

肺功能检查显示各项指标有所改善，FEV1/FVC比值明显提高。

动脉血气分析示，氧饱和度明显改善，pH、PaO2、PaCO2也恢复接近正常范围。

综上所述，患者入院时给予了缓解氧疗、支气管扩张剂等治疗，并积极支持营养和防治并发症。

入院病历姓名：***** 职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯： -----婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16： 00民族：汉记录日期：2012-06-04 16： 05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短2年。

加重2天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现己戒。

婚姻史：己婚，配偶及子女均体健。

家族史：家族成员体健，无传染病史。

体格检查T:°C P:106 次/分R:25 次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞄孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发组，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽, 叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率206次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-）,肝、脾、未触及肿大。

肺气肿门诊病历书写范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：喘气费劲老长时间了，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的，走几步路就累得不行，胸口还闷得慌，这情况有个把月了，本来以为休息休息就能好，谁知道越来越严重。

现病史：患者大概一个月前开始觉得活动后气喘、胸闷，一开始没当回事儿，觉得可能是最近事儿多累着了。

可是呢，这休息也没见好，还越来越严重了。

现在啊，就连上个楼梯都得歇好几回，喘得像刚跑完马拉松似的。

也没有感冒啥的，不咳嗽也不咳痰，就是喘气困难，感觉胸口像压了块大石头，可难受了。

既往史：以前身体还凑合，就是有点小毛病。

有个慢性支气管炎的老毛病，每年到了冬天就容易犯，咳咳喘喘的。

还抽烟，烟龄都有[X]年了，每天得抽个[X]根呢，就像烟是他命根子似的，怎么劝都戒不掉。

偶尔也喝点小酒，不过量不大。

家族史：家里老爸也有呼吸道方面的问题，有肺气肿，好像还有点哮喘，估计这方面有点家族遗传的因素。

体格检查：望诊：一进门就看到患者有点消瘦，精神不太好，脸色有点发灰，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了桑葚没擦嘴似的。

呼吸比较急促，脖子上的青筋都鼓起来了，感觉在很努力地喘气。

触诊：摸了摸他的胸廓，感觉胸廓前后径增大了，就像个圆桶似的，失去了正常的形状，这可不是啥好现象。

叩诊：肺部叩诊呈过清音，就像敲鼓一样，不过这个鼓有点发空的声音，不太正常。

听诊：两肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音，就像风吹过干枯的树叶发出的那种沙沙声，偶尔还能听到一点湿啰音，就像水在小管子里咕噜咕噜的声音。

初步诊断：肺气肿（考虑慢性支气管炎发展而来）诊断依据：1. 有慢性支气管炎病史，这可是肺气肿的“好伙伴”，很多肺气肿都是慢性支气管炎慢慢发展来的。

2. 典型的症状，像活动后气喘、胸闷，而且越来越严重。

3. 体格检查发现胸廓呈桶状，肺部叩诊过清音，呼吸音减弱还有啰音，这些都指向肺气肿。

辅助检查：1. 建议做个胸部X线检查，看看肺部的整体情况，有没有肺纹理增多、紊乱啊，有没有肺容积增大这些肺气肿的典型表现。

肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。

现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。

无发热，无双下肢浮肿。

发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。

近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。

患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。

既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。

否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。

否认药物过敏史。

个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。

甲状腺无肿大。

胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

首次病程记录患者XXX,女，78岁，以“反复咳嗽咳痰喘息20年，加重5天”为主诉，于2017-04-05 09:07:30:000入院。

病例特点：1.病史：该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴有喘息，经抗炎治疗后缓解，后上述症状反复发作，常于冬春季节就会加重，每年持续时间大约3个月左右，曾就诊于多家医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”予以祛痰，抗感染等治疗后症状可好转，出院后未规范用药治疗，也多次在我院我科住院治疗，5天前因天气原因受凉再次出现上述不适，气短症状明显，咳少量黄白黏痰，难咳出，无咳血胸痛，服用头孢类药物未见明显好转，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢阻肺”收入我科，病发加重以来伴有头晕，睡眠差，无打喷嚏流涕，无肌肉酸痛，偶尔恶心未呕吐，无乏力盗汗，无皮疹，无关节疼痛，无盗汗，大小便正常，饮食一般，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，桶状胸，肺部触诊语颤减弱，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.风湿性心脏病：往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，X线，心电图，超声心动图有特殊表现2.扩张型心肌病：患者多以充血性心力衰竭，心律失常为主要表现，查体心脏普便扩大，心脏超声心脏各腔室增大，以左心室扩大早而显著，室壁明显变薄，运动明显减弱，心肌收缩力下降诊疗计划：1、内科护理常规2、持续氧化吸氧3、抗炎治疗4、止咳，祛痰，平喘及对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。

姓名：钱** 籍贯：湖南**性别：男民族：汉族年龄：71岁职业：农民婚姻：未婚住址：**********入院时间：2017-10-25 11:00 病史陈述者：患者本人记录时间：2017-10-25 12:46 联系电话：无主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘息10+年，再发伴胸闷、发热一周。

现病史：患者自诉10+年前因受凉而出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，量多，较易咳出，喘息，活动后加剧，夜间难以平卧，遂到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎肺气肿”，经相关治疗后好转（具体不详），10+年来反复发作，每因劳累或受凉而发作，曾多次住院治疗。

一周前因劳累后受凉而再次出现咳嗽，咳黄色黏液痰，量较多，较易咳出，胸闷，喘息，无心前区疼痛，恶心，无呕吐，夜间难以平卧，无明显畏寒，伴有发热，鼻塞，流清涕，无明显咽痒不适，头晕、视物模糊，偶有头痛，无进食呛咳，无明显肢体麻木，伴有肢体乏力，在当地卫生院输液治疗（具体不详），效果欠佳，为做系统治疗，遂来本院就诊，拟予“肺心病”、“冠心病”、“脑梗塞”收住我科，此次发病以来，患者精神可，食欲欠佳，睡眠尚可，小便频数，大便秘结，体重无明显减轻。

既往史：既往有“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“消化性溃疡”等病史，否认“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病病史，无外伤、手术、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人体健。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T: 38.1℃P: 72次/分R：23次/分BP: 120/60mmHg 神清合作，发育正常，营养一般，自动体位，慢性病容，查体合作，语言清晰，全身皮肤及巩膜未见黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴无肿大。

头颅五官无异常。

两侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，无明显口眼歪斜，口唇稍发绀，稍流涎，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血，颈项软，活动度可，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音及哮鸣音。

肺气肿病历范文# 肺气肿病历。

一、基本信息。

1. 姓名：王大爷。

2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 职业：退休工人（以前在工厂里可是个干活的好手呢，不过现在身体不如从前啦。

）5. 住址：XX市XX区XX街XX号。

二、主诉。

“喘气费劲啊，大夫，就像有个小风箱在我胸口，呼啦呼啦地，可难受了，这情况有段时间了，越来越严重，现在走几步路就喘得不行。

”（大爷一边喘着粗气，一边努力地跟我描述着他的状况。

）三、现病史。

王大爷说啊，这喘气费劲的毛病大概是从两年前开始的。

一开始就是觉得上楼梯有点喘，他还以为是自己年纪大了，缺乏锻炼呢。

就没太在意，还时不时地去公园溜达溜达，想锻炼锻炼。

可是啊，这情况越来越糟。

慢慢地，走平路时间长了也喘，而且感觉胸口发闷，就像被一块大石头压着似的。

这期间呢，他也没去医院好好看看，自己在家吃了点止咳平喘的药（具体药名他也记不清了，就说是在药店随便买的那种），刚开始吃的时候好像有点效果，喘得没那么厉害了，可没过多久，就又不行了。

最近这几个月，情况严重多了。

稍微活动一下，比如从椅子上站起来走到门口，就喘得不行，还咳嗽，咳出的痰是白色黏痰，有时候还能听到喉咙里呼噜呼噜的声音，就像有痰堵在那里似的。

晚上睡觉也睡不好，得枕好几个枕头，要不然就感觉气上不来。

（大爷说到这，无奈地摇了摇头。

）这期间没有发热、胸痛或者咯血的情况，但是因为喘气费劲，整个人的活动量越来越少，精神也没以前好了，吃饭也不香了，人都瘦了一圈。

四、既往史。

1. 吸烟史：大爷可是个老烟民了，从年轻的时候就开始抽烟，每天至少一包烟，抽了有四十多年了。

（我跟大爷说这烟得戒了，大爷一脸为难，说这烟不好戒啊，就像他的老伙伴似的，抽了这么多年了。

我就劝他，现在这烟可是在“谋害”他的健康呢，得下定决心戒掉。

）2. 高血压病史：大概有十年了，一直在吃降压药（具体药名是硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时在家量血压基本在130 140/80 90 mmHg之间。

入院记录姓名：腾学花籍贯：山东省莱西市刘家庄性别：女民族：汉年龄：90 入院时间：2013-01-22婚姻：丧偶记录日期：2013-01-22职业：农民病史陈述者：患者单位或住址：莱西市刘家庄主诉：咳嗽一月余，加重三天。

现病史：患者于一个月前感冒出现咳嗽，咳白粘痰，痰中无血丝，无潮热、盗汗及消瘦，伴喘息，最近三天余，患者感觉上述症状加重，胸闷，气短，活动后为加重，无胸痛及放射痛，无发冷、发热及寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，于外口服药物（具体用药不详）治疗，效不佳而入院。

门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入院，自发病以来，患者饮食不佳，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史：既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居留史，无疫区接触史。

无重大精神创伤，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：已婚家族史：否认有家族遗传病史及传染病史。

体格检查T36.5℃ P85次/分 R24次/分 BP160/80mmHg 老年女性，一般情况可，营养中等，发育正常，神志清，精神不振，憋喘貌，端坐体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀。

眼睑浮肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应可。

耳鼻无异常分泌物。

咽部无充血，扁桃体无肿大，表面无脓点。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

桶状胸。

双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。

孝鸣音。

剑下见心脏搏动，心率85次/分，窦性心律不齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平，软，剑下压痛，无反跳痛，肝脾未及，肝区叩击痛，肠鸣音可。

肛门及外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度水肿。

巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查2013-01-22 血常规正常2013-01-22 血糖 8.9初步诊断：慢性支气管炎并肺内感染慢性阻塞性肺气肿。

入院记录姓名：叶锦文职业：退休职工性别：男住址：惠阳区秋长镇年龄：68岁病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2015-07-12 09:00籍贯：广东惠阳记录时间: 2015-07-12 09:30发病节气：小暑后主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促7年余，加重4天。

现病史：患者7年余前开始反复出现咳嗽、咳痰伴气促，多在“感冒”后症状加重，曾在我院及外院治疗，诊断为“慢性支气管炎伴肺气肿”，予抗炎、化痰等处理后症状可缓解。

4天前患者不慎受凉后出现上述症状加重，伴鼻塞流涕、发热，在当地诊所诊断为“感冒”，经治疗后鼻塞流涕、发热症状缓解（具体治疗不详），但咳嗽、咯痰伴气促症状缓解不明显，今日来我院门诊就诊，为求进一步诊治，由门诊拟“慢性支气管炎伴肺气肿”收入我科。

患者10余年前无明显诱因开始反复出现头晕头痛，在当地诊所诊断为“高血压病”，血压水平不详，平素服用硝苯地平缓释片降压，血压控制尚可，头痛严重时间断服用“退热散”。

入院症见：神清，精神疲倦，咳嗽，痰白质黏难咯，伴气促汗出，活动后症状加重，喉中哮鸣有声，无张口抬肩，无鼻翼扇动，咽部有异物感，无咽痛咽痒，无恶寒发热，无胸闷心悸，平素偶有夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹胀，纳眠一般，小便量少，今日大便未解。

既往史：有“痛风”病史十年。

否认“冠心病，糖尿病”等慢性病病史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：原籍出生生长，无近期疫区涉足史，平素生活规律，有吸烟史60年，现每天吸烟10支，无酗酒等其他不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

望闻切诊神清，精神疲倦，面色如常，气息促，舌红，苔黄腻，脉弦。

体格检查T：36.5℃，P：102次／分，R：22次／分，Bp：158/93mmHg 发育正常，营养中等，体型偏胖，步入病房，意识清晰，查体合作。

首次病程记录XX年XX月XX日15:30患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。

主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。

一、病例特点：患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。

2004年经X 线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。

目前尚有排尿困难，夜间尿频。

查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。

X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

二、拟诊讨论：（一）初步诊断及诊断依据：1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。

近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。

根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。

目前神志清楚，无肺性脑病表现。

慢支合并肺气肿并发呼衰病例：张××，男，70岁，农民，陕西籍。

主诉：咳嗽，咳痰40年，气短，腹胀，腿肿2直，加重1月。

病史：年轻时开始吸烟，近40年经常咳嗽，咳痰，感冒时加重，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡。

开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰，早晨起床后量多，但元咳血。

近二年多病情加重，咳嗽时常伴气喘，腹胀，上腹痛及两腿浮肿，严重时气喘不能平卧，进食量减少，尿量减少。

曾在当医院多次就诊，诊断为"气管炎"，用青霉素治疗可缓解。

一月来因感冒发热，咳喘加重，日夜不能休息，腹胀，腿肿理更加严重，不能下地活动，特来求治。

入院检查：T38。

30C P90次/分R24次/分BP140/90mmHg，患者发育良好，营养尚可，气急，神情紧张，神志清，查体合作。

皮肤粘膜轻度发绀，颌下浅表淋巴结可触数枚，似蚕豆大。

巩膜未黄染，副鼻窦压痛(+)，咽红，扁桃体Ⅱ0 肿大，唇青，颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称呈吸气状态，两肺语颤减速弱，叩诊呈现过清音或鼓音，呼吸音普遍降低，满布干性罗音，两肺底散在湿鸣。

心界未见增大，心前博动减速弱，未闻及器质性杂音。

腹部轻度膨隆，肝肋下3cm，质中，压痛(+)脾未角及，脾未触及，肠鸣音存在，腹水(±)肾区叩痛(+)。

脊柱元畸形，两手可见杵养指，两下肢明显压陷性水肿。

生理反射存在，病理反射(一)。

入院诊断：1、慢性老年性支气管炎2、慢性阻塞性肺气肿3、肺源性心脏病，Ⅲ°心衰住院经过：入院查血象结果：Hb160g/L，RBC5。

4×1012/L，WBC12。

4×109/L，N。

80%，L18%，PC120×109/L。

尿黄，微酸性，蛋白(+)，镜下可见了透明管型和颗粒管型。

血气化验结果：pH7。

35，Paco2 75mmHg，Pao2 40mmHg，AB25mmol/L，SB21mmol/L，BE4mmol/L。

肺气肿慢支完整病历模板肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。

现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。

无发热,无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎＂治疗后好转，但反复发作。

近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。

患者起病以来,精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。

......感谢聆听既往史 20０9年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。

否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚育史适龄结婚,妻子健康，育有１男3女，均体健，家庭和睦月经史１3岁初潮、周期28天、行经天数3—5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史父母已故多年,死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查发育正常,体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mｍ，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。

鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。

甲状腺无肿大.胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大,心率１１0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。

口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。

之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。

2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。

就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。

近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。

就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。

既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。

家族史：其母患有慢性支气管炎。

体格检查一般状况：T36.3℃，P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽无充血。

颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。

乳房无触痛及肿块。

肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。

触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。

宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院入 院 记 录科别 内科 病区 一 床号13床 住院号20121289第 页1 姓名：付有珍 职业：农民 性别：女 工作单位：无 年龄：78岁 住址：西安丰镇天亭村邵南组 婚姻：已婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期：2012-07-24 民族：汉 记录日期：2012-07-24，09：10 主诉：慢性咳喘3年余，加重10天。

现病史：患者于3年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以冬春季节及受凉后反复发作，咳嗽较剧，咳少量白色粘痰，无痰中带血，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无头痛头晕，无恶心呕吐，曾在医院确诊为“慢性支气管炎，肺气肿”。

10天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，气喘，活动后加剧，以咳大量的白色泡沫样粘痰为主，不易咯出，无痰中带血，无胸痛及咯血，无肢体浮肿。

自行服药（具体不详），咳喘未见改善。

今来我院要求住院治疗，门诊拟“慢性支气管炎，肺气肿，”收治入院。

患者此次起病以来神志清，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显增减。

既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认手术、外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女均健康。

个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，无烟酒不良嗜好，否认冶游史。

家族史：家族无明显遗传疾病史可询。

体 格 检 查 T37℃ P86次/分 R21次/分BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约2mm ，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。

2012年07月11日09：00 张万昌主治医师查房记录今日随张万昌主治医师查房，认真听取病史汇报，仔细查阅病历并进行体格检查后做以下指示：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T 37℃，P106次/分，R 23次/分，BP 120/80mmHg. 口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。

颈软称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称呈桶装，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。

两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 106 次／分, 心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平坦，全腹柔软，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。

胆囊：未触及 Murphys征(-),麦氏（-）肝脾未双肾未触及。

肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。

肠鸣音5次/分，腹部听诊无血管杂音。

脊柱四肢无特殊，神经系统无阳性征。

胸片结果提示：考虑慢支炎、肺气肿并右下肺感染，心电图：窦性心动过速，st改变。

WBC13.2×109/L,Rbc6.3×1012/L ,Hb168×1012/L ,PLT152×109/L, N:81.0%,E:5.2%.张万昌主治医师查看病人后指示：患者慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病并右下肺感染诊断成立.立即完善相关检查，协助诊疗严格控制液体总量在800ml以下，继续间断上氧2L/分，加强抗炎治疗，加用氨溴索口服液化痰止咳，每次10ml 每日2次，密切观察病情变化，必要时调整治疗方案。

以上遵执。

张万昌范贤美2012年07月12日09：00张万昌科主任查房记录今日随张万昌科主任查房，认真听取病史汇报，仔细查阅病历并进行体格检查后做以下指示：吉永祥，男，57岁，因“反复咳嗽、胸闷10+年，再发加重伴喘息2+小时”入院.查体：T 36.2℃，P98次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg. 口唇轻度发绀，咽充血，扁桃体不肿大。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。

患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。

过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。

这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。

患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。

入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。

2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。

3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。

4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。

病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。

医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。

胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。

继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。

2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。

患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。

继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。

3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。

纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。

决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。

4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。

胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。

患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。

住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：性别：男年龄：xx岁诊断：慢性支气管炎急性发作病程记录：xx年xx月xx日：患者于上午住院，主诉咳嗽、咳痰、胸闷气短、发热1周。

既往有慢性咳嗽病史，经常感冒，但此次症状加重。

入院时患者发热38.5℃，呼吸频繁，胸部听诊存在湿啰音，肺部CT显示两肺纹理增多。

初步诊断为慢性支气管炎急性发作，给予抗生素、黏液溶解剂、氨茶碱等治疗。

xx年xx月xx日：患者发热已退，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷气短仍在，但比入院时稍有缓解。

病情稳定，继续给予抗生素、黏液溶解剂等治疗，加强支持治疗，注意保持水电解质平衡。

xx年xx月xx日：患者呼吸困难症状减轻，胸闷感逐渐缓解，肺部湿啰音减少。

体温正常，咳嗽和咳痰完全消失，患者情绪良好，食欲增加。

继续调整治疗方案，逐渐减少抗生素给药，增加黏液溶解剂和支持治疗，如吸氧、糖皮质激素等。

xx年xx月xx日：患者卧床休息好转，症状几乎消失，肺部听诊无湿啰音，体温正常。

辅助检查结果显示炎症指标有所好转。

调整治疗方案，继续给予黏液溶解剂和支持治疗，观察病情进展。

xx年xx月xx日：患者病情稳定，体温正常，痰液呈脓性，炎症指标基本正常。

患者情绪良好，能够进行自理能力训练。

继续给予支持治疗，逐渐减少药物剂量。

xx年xx月xx日：患者症状完全消失，肺部听诊正常，体温正常。

辅助检查结果无异常。

患者情绪稳定，能够独立活动。

停用所有药物，给予康复指导，安排出院。

以上记录为患者住院期间的病程记录，详细描述了慢性支气管炎急性发作的情况处理过程。

需要注意的是，每位患者的实际情况会存在差异，因此在实际临床工作中，医生需要根据具体情况进行判断和处理。