慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板

慢阻肺病历书写模板范文一、一般信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____住址：＿____联系电话：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰_____年，加重伴气促_____天”入院。

三、现病史患者于_____年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续_____个月以上，多于秋冬季节或气候变化时发作。

曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、祛痰等治疗后症状可缓解。

＿____天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气促，活动后加重，休息后可稍缓解。

无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。

为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史既往有“高血压病”病史_____年，最高血压达_____mmHg，规律服用“＿____”降压治疗，血压控制尚可。

否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。

否认“肝炎”“结核”等传染病史。

否认重大手术及外伤史。

否认输血史。

否认食物及药物过敏史。

五、个人史出生并生长于原籍，否认外地久居史。

否认疫区、疫水接触史。

吸烟_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。

否认饮酒史。

六、家族史父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史及传染病史。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg2、一般情况神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。

3、皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

4、浅表淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

慢阻肺病历书写模板范文# 慢阻肺病历。

一、一般项目。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：65岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：退休工人（以前在工厂里干了一辈子，估计那环境对肺也有点影响呢）住址：XX市XX区XX街XX号。

联系电话：138xxxxxxxx。

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（这大爷还挺精神，讲起自己的病史那是条理清晰得很）二、主诉。

“咳咳，喘气费劲，还老是有痰，这情况都好多年了，最近感觉更严重了，走几步就喘得不行。

”（大爷一边喘着粗气一边说，看着真让人心疼）三、现病史。

大爷说啊，他这慢阻肺都不是一天两天的事儿了。

大概在10年前，就开始时不时地咳嗽，当时觉得就是小毛病，可能是抽烟抽多了（大爷烟龄可不小，年轻的时候一天能抽一包呢），就没太在意。

慢慢地，这咳嗽越来越频繁，还开始咳痰，痰液是白色黏痰，尤其是早上起来的时候，那痰就跟黏糊糊的胶水似的（大爷形容得还挺形象）。

这几年呢，喘气也越来越费劲了。

以前还能爬个楼梯，现在从客厅走到卧室都觉得累得慌，就像有个大石头压在胸口上一样（大爷边说边用手比划着）。

平常要是稍微活动活动，比如出去散个步，那呼吸就急促得不行，就像拉风箱似的，呼哧呼哧的。

而且最近啊，这症状明显加重了，晚上睡觉都睡不好，老是被憋醒，感觉都快喘不上气来了。

中间也去小诊所看过，吃了些止咳化痰的药，当时有点效果，但过不了多久就又犯了。

这才下定决心来咱们医院好好看看。

四、既往史。

高血压病史5年了，一直在吃降压药（具体药名：硝苯地平缓释片），血压控制得还可以，平时血压大概在130 140/80 90 mmHg左右。

大爷说这高血压啊，就像个定时炸弹，得一直小心伺候着。

吸烟史40年，每天大概20支，以前就爱抽烟，戒了好几次都没戒掉，现在生病了想戒，可这烟瘾上来了也难受得很（大爷无奈地摇摇头）。

偶尔喝酒，但是量不大，也就是逢年过节的时候喝上一小杯。

五、个人史。

生于本地，长于本地，没去过啥特别的地方。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

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慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板
录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。

当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。

咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。

痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。

近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。

上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。

患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。

自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。

过去的历史:。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者白10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7〜10天，经服四环素、枸椽酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2〜3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可白理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38C左右）。

痰量每日50〜60ml,仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯嚷嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能白理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绢，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。

近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。

近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。

无手术史。

家族史：患者家族无特殊家族病史。

个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。

退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。

心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。

双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。

肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。

预约三个月后复查。

以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。

慢阻肺病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉。

患者主诉XX年来反复咳嗽、咳痰，加重时伴有气促，活动耐力下降。

现病史。

患者自XX年前开始出现间断性咳嗽、咳痰，伴有活动后气促，无明显诱因。

近XX年来症状逐渐加重，咳嗽、咳痰频繁，伴有气促，加重时需使用吸氧。

曾在XX医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予支持治疗，效果欠佳。

既往史。

患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史。

患者长期从事XX职业，XX年吸烟史，约XX支/天，已戒烟XX年。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹无相关疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般，无黄染、皮肤粘膜苍白无紫绀。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

呼吸系统，双肺呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音，双肺呼吸运动对称，叩诊音清音，语颤传导正常。

心脏，心率XX次/分，心律齐，未闻及明显杂音。

辅助检查。

1. 肺功能检查，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<80%。

2. 胸部X线片，双肺纹理增多、稀疏，肺野透亮度降低，肺气肿表现。

诊断。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。

治疗。

1. 支持治疗，给予氧疗、营养支持等支持性治疗。

2. 药物治疗，合理使用支气管扩张剂、激素等药物治疗。

3. 呼吸康复训练，指导患者进行呼吸康复训练，提高肺功能。

随访。

患者出院后定期复诊，密切观察病情变化，指导患者合理用药，避免诱因，保持良好的生活方式。

患者教育。

1. 合理用药，患者需按医嘱规律用药，不可随意增减药量。

2. 避免诱因，避免接触有害气体、粉尘等，避免感染。

3. 锻炼身体，适量运动，进行呼吸康复训练，提高肺功能。

慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。

通过详细的病历记录和综合治疗，可以有效帮助患者控制病情，提高生活质量。

入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期 2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期 2013-06-04 16：05病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史家族成员体健，无传染病史。

体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

慢性阻塞性肺疾病病例模板范文# 慢性阻塞性肺疾病病例。

一、患者基本信息。

1. 姓名：老王。

2. 性别：男。

3. 年龄：65岁。

4. 职业：退休工人，以前在工厂里可是个大忙人呢，经常接触一些粉尘之类的东西，估计这也是他得病的一个小隐患。

二、现病史。

1. 发病情况。

老王大概从5年前就开始时不时地咳嗽、咳痰了。

最开始他也没太当回事儿，就觉得可能是感冒没好利索，自己在家吃点止咳药就对付过去了。

可是啊，这咳嗽就像个调皮的小鬼，一直缠着他，而且越来越严重。

特别是到了冬天，那咳嗽就跟开了闸的水龙头似的，根本停不下来。

2. 症状特点。

这咳嗽呢，大部分时候是早上起来比较厉害，能咳出不少白色黏痰。

有时候要是活动量大一点，比如爬个两层楼啊，就会喘得厉害，感觉就像有人在他胸口压了块大石头，气都喘不过来。

他还跟我说呢，这几年他感觉自己的体力是越来越差了，以前能一口气把煤气罐扛上五楼，现在走几步路就得歇一歇。

3. 病情发展。

最近这一年啊，病情好像又加重了。

不仅咳嗽、咳痰、喘的症状更频繁了，而且有时候晚上睡觉都会被憋醒，这可把他折腾得够呛。

他老伴儿都担心得不行，催着他来医院好好看看。

三、既往史。

1. 疾病史。

老王年轻的时候身体还不错，但是有个老毛病就是吸烟。

他烟龄可有40多年了，一天能抽一包多呢。

这烟啊，就像他的“老伙伴”，怎么劝都戒不掉。

以前还得过几次感冒，不过都没太在意，吃点药就好了。

还有啊，他血压有点高，大概发现有10年了，一直在吃降压药控制着。

2. 手术史。

他之前因为阑尾炎做过一次手术，那都是几十年前的事儿了，术后恢复得还不错。

四、家族史。

1. 他家里人呢，他父亲好像也有呼吸系统方面的问题，经常咳嗽，但是没有明确诊断是不是和他一样的病。

他母亲身体倒是还可以，没有什么重大疾病。

五、体格检查。

1. 一般状况。

老王走进诊室的时候，我就看他有点喘，呼吸有点急促。

整个人看起来有点消瘦，精神状态也不是特别好，脸上没什么血色。

2. 生命体征。

慢阻肺病历书写模板范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如退休工人、农民等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

咳咳咳，喘不上气儿，就像被人掐着脖子一样，这种情况断断续续都[X]年啦，最近是越来越严重咯，稍微动一动就喘得厉害，所以就来医院看看啦。

三、现病史。

# （一）发病情况。

1. 大概[X]年前啊，就开始时不时地咳嗽、咳痰。

那时候也没太当回事儿，就觉得可能是着凉了或者累着了，过几天就会好。

可谁知道啊，这咳嗽就像个甩不掉的小尾巴，一直跟着。

2. 刚开始的时候呢，咳痰也不多，就是白色的、稀稀的那种痰，就跟口水似的。

但是慢慢地，痰变得越来越多，还变得有点黏糊糊的，有时候早上起来的时候啊，那痰就跟浆糊似的，可难咳出来了。

3. 这喘气费劲也是一点点加重的。

最开始啊，就是爬个楼梯或者走快一点的时候，会觉得有点气喘吁吁的。

可现在呢，就连平地上走个几步路，都得停下来喘上好一会儿，就像个破风箱似的，呼哧呼哧的。

# （二）病情演变。

1. 在这几年里啊，这个病就跟调皮捣蛋的小鬼似的，时好时坏。

比如说，天气暖和的时候呢，感觉就会好一些，咳嗽没那么厉害，喘气也顺一点。

但是一到冬天，或者赶上感冒了，那可就惨咯，咳嗽会变得特别厉害，痰也多得不得了，喘气就更费劲了，感觉整个人都要被这病给折腾垮了。

2. 中间也自己吃过一些药，像止咳糖浆啊之类的，吃了当时好像能管点用，咳嗽能稍微轻点，但是根本去不了根儿。

就像给一个漏水的桶打个补丁，只能暂时对付一下，过不了多久又不行了。

# （三）伴随症状。

1. 除了咳嗽、咳痰、气喘之外呢，有时候还觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面一样，特别难受。

2. 晚上睡觉也不安生，经常会因为喘不过气儿被憋醒，然后就得坐起来，好半天才缓过劲儿来。

这样一来，睡眠质量那叫一个差啊，整个人都没精神。

慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。

以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。

基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。

主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。

每年发作2～3次，多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。

每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。

时有发热（多在38℃左右）。

痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。

发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。

出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后，上述症状又发作。

痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。

自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。

大小便如常，体重无明显下降。

过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。

慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“咳咳，喘气费劲啊，大夫，这情况都好久了。

”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月，近几日症状加重。

三、现病史。

患者自述啊，好几个月前就开始时不时地咳嗽，那咳嗽就像个小闹钟，时不时就响几下。

一开始啊，就觉得可能是小感冒啥的，没太当回事儿。

可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越厉害，喉咙里就像有个小虫子在爬，总觉得有东西，老想把它咳出来，咳出来的痰呢，有时候是白色黏糊糊的，就像鼻涕一样，有时候又有点发黄，就跟那放久了的胶水似的。

再说说这喘气啊，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动活动，比如说从卧室走到客厅，就喘得不行，就像刚跑了几千米似的。

这几天不知道咋的了，感觉这症状更严重了，晚上睡觉都睡不好，躺平了就感觉气更不够用，得坐起来才稍微舒服点，就像个打气筒似的，得直着身子才能进气儿。

以前呢，也用过一些止咳药，就自己在药店随便买的，但是效果就不咋地，就像给饿肚子的人塞了个小糖豆，根本不顶用。

患者有吸烟史，那烟啊，一天都得抽个[X]根，抽了好几十年了，就像烟是他的老伙伴似的，咋劝都难戒掉。

而且以前工作的环境也不太好，周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的，估计这也没少对肺造成伤害。

四、既往史。

患者过去身体就不咋硬朗，年轻的时候就得过肺炎，那时候就把他折腾得够呛。

还有高血压，就像个小尾巴一样，一直跟着他，每天都得吃降压药。

另外呢，还对青霉素过敏，据说之前有次打青霉素针，那身上起的红疙瘩啊，就像癞蛤蟆的皮一样，可吓人了，从那以后就再也不敢碰青霉素了。

五、家族史。

家里人也有肺部疾病的“传统”呢。

他老爸就是因为慢阻肺去世的，就像家族被这个病魔缠上了一样。

他老妈有哮喘，一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西，就喘得厉害。

他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的，感觉这一家子的肺都有点脆弱。

入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。

加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史患者既往有慢性支气管炎病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。

无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。

无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。

家族史家族成员体健，无传染病史。

体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。

皮肤潮红、湿润。

表浅淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡、斑翳。

瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。

外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。

鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。

气管居中。

甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。

剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。

腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。

慢性阻塞性肺病病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]主要症状- 过去几个月出现进行性加重的咳嗽- 咳痰，并且咳嗽咳痰持续时间超过2个月- 呼吸困难，尤其在活动或体力消耗增加时- 胸闷或胸痛- 频繁的感染，例如肺炎或支气管炎既往病史- [患者既往病史，例如：高血压、糖尿病等]家族史- [患者家族成员是否有慢性阻塞性肺病或其他呼吸系统疾病] 检查结果- 肺功能检查：[如有，请注明检查结果]- 胸部X射线/CT扫描：[如有，请注明检查结果]- 动脉血氧饱和度测定：[如有，请注明结果]- 其他检查：[如有其他相关检查，请注明结果]诊断- 慢性阻塞性肺病（COPD）治疗方案- 吸烟戒断：[提醒患者尽快戒烟]- 支持性治疗：[描述支持性治疗措施，如合适的饮食、适量运动等]- 药物治疗：[描述药物治疗方案，如支气管扩张剂、抗炎药等] - 呼吸康复训练：[提醒患者参加呼吸康复训练]- 定期复诊：[建议患者定期复诊，监测病情和调整治疗方案]病程观察- 症状观察：[记录患者症状的变化，如有新的症状或症状加重，请注明]- 检查观察：[记录患者检查结果的变化，如有需要，请注明再次检查的日期和结果]- 治疗观察：[记录患者治疗方案的效果，如有需要，请调整治疗方案]注意事项- 避免吸烟和二手烟- 避免接触有害气体和粉尘- 注意呼吸道感染的预防- 定期复诊和随访以上是慢性阻塞性肺病病历书写模板的主要内容，根据具体情况和需要，可以作相应调整和补充。

肺气肿慢支完整病历模板肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。

现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,伴有气促,无胸痛,无恶心、呕吐。

无发热,无双下肢浮肿.发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎＂治疗后好转，但反复发作。

近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重,因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。

患者起病以来,精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。

......感谢聆听既往史20０9年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。

否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史.否认药物过敏史.个人史出生生长在本地，否认外地长期居住史,无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史,否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。

否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。

婚育史适龄结婚,妻子健康，育有１男3女，均体健，家庭和睦月经史１3岁初潮、周期28天、行经天数3—5天,量中等、色红、无血块及白带等分泌物。

家族史父母已故多年,死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。

家族中成员无类似病史者。

体格检查发育正常,体型消瘦，神志清楚,慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位,查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未见肿大。

头颅、五官无畸形;头发分布均匀;眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3m ｍ，对光反射灵敏。

双侧外耳道无异常分泌物,双侧乳突无压痛,听力正常。

鼻翼无扇动,鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。

双侧鼻唇沟对称。

口唇无发绀,牙龈及口腔粘膜无出血,咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。

颈无抵抗,颈静脉未见充盈,气管居中。

甲状腺无肿大.胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽;双肺触诊语颤对称,略减弱;双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大,心率１１0次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

慢性阻塞性肺病病例书写范文# 慢性阻塞性肺病病例。

一、基本信息。

1. 姓名：王大爷。

2. 性别：男。

3. 年龄：68岁。

4. 职业：退休工人（以前在工厂里干了大半辈子，接触不少粉尘呢）二、主诉。

“咳咳咳，喘得厉害，感觉这口气都快喘不上来了，特别是活动以后，就更难受啦，这种情况都持续好几个月喽。

”三、现病史。

王大爷这病啊，是慢慢发展起来的。

大概从半年前开始，就时不时有点咳嗽，当时没太在意，就以为是普通感冒或者着凉了，自己在家喝点儿止咳糖浆啥的。

可是呢，这咳嗽不但没好，还越来越重，慢慢就开始咳痰了，痰是白色黏痰，量还不少呢。

这还不算完，最近几个月，王大爷发现自己活动后喘气特别费劲，就像有个大石头压在胸口似的。

比如说吧，以前他能轻松走到小区门口去买个菜，现在走个几十米就得停下来歇好几回，喘得就像个老旧的风箱一样，“呼哧呼哧”的。

晚上睡觉也不安生，有时候会被憋醒，得坐起来好一会儿才能缓过劲儿来。

这期间也试过一些土办法，像吃梨啊，喝蜂蜜水之类的，可根本不管用。

这才在家人的劝说下来到了医院。

四、既往史。

1. 吸烟史：那烟龄可长了，从年轻的时候就开始抽烟，平均每天得抽个一包多，这烟啊就像他的老伙伴一样，几十年都没离过手，一直到生病前还在抽呢。

2. 高血压病史：10年了，平时吃着降压药控制血压，但血压偶尔还是会有点波动。

3. 否认糖尿病、冠心病等其他重大疾病史。

不过年轻的时候在工厂干活，环境不太好，粉尘比较多，也没什么防护措施。

五、个人史。

1. 出生并生长于本地，无外地长期居住史。

2. 除了抽烟，平时偶尔会喝一点小酒，量不大，每天就一小杯白酒，说是舒筋活血。

3. 饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的食物，像咸菜、红烧肉之类的，不太爱吃蔬菜水果。

六、家族史。

他的父亲也是因为肺部疾病去世的，具体是不是慢性阻塞性肺病不太清楚，不过他父亲也是个老烟民，经常咳嗽咳痰。

家族里其他人暂时没有发现类似的慢性疾病。

七、体格检查。

1. 一般状况。