中西医结合医院住院病历书写示例

姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。

2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。

曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后，日常生活不能自理。

半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。

当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。

X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。

门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。

本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

中西医病历书写范文# 中西医结合病历。

一、基本信息。

姓名：王小宝。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员。

住址：阳光小区3栋502室。

联系方式：138xxxxxxxx。

就诊日期：20XX年X月X日。

二、主诉。

头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。

三、现病史。

患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。

大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。

本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。

可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。

这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。

这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。

饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。

大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。

四、既往史。

以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。

不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。

也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。

预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。

五、中医望、闻、问、切。

1. 望诊。

面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。

眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。

舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。

2. 闻诊。

说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。

身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。

3. 问诊。

除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。

新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。

自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。

既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。

家族史：无明显遗传疾病史。

体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。

心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。

2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。

3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。

4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。

5.新冠病毒核酸检测：阴性。

诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。

治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。

2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。

3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。

4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。

随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。

签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。

中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。

主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。

主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。

主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。

一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。

现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。

1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。

3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。

4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。

7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可，二便尚调等。

既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。

月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。

望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。

中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。

2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。

3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。

4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。

中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。

2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。

3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。

4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。

病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。

2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。

3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。

4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。

住院病历姓名：***性别：男年纪： 5 岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************住院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：屡次发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改进。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收住院。

住院时症见：患儿精神疲备，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往 xx：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人 xx：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混淆饲养，准时增加辅食，生长发育正常，智力正常，准时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食品及药物过敏史。

月经婚育 xx：家族史：父亲母亲健康。

否定家族遗传病xx。

xxT 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp整体情况：xx：神志清楚，精神疲备，表情正常。

望色：正常相貌，色彩偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特别气味。

舌象：舌红，苔 xx。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋奉迎：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，无皮肤划痕征。

淋奉迎：双颌下各可扪及花生米大小淋奉迎，表面圆滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色彩、散布均正常，无疖、癣、疤痕。

中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：出租车司机。

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。

反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。

本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。

二、现病史。

# （一）发病情况。

1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。

这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。

1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。

那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。

疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。

# （二）病情演变。

自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。

这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。

发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。

就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。

# （三）诊治经过。

在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。

这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。

三、既往史。

平素身体状况一般。

有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。

四、个人史。

出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。

吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。

偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。

中西医结合住院病历模板一般项目：性别，年龄，婚姻，出生地（写明省市、县），民族，发病节气联系人姓名，主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。

主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。

主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。

在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。

一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。

现病史：1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。

3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。

4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。

6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。

7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

中医描述:纳寐可，二便尚调等。

既往史：1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等2.药物及其他过敏史：青霉素3.手术、外伤史及输血史4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等个人史：1.出生地及居留地：疫水疫区接触史2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质4.冶游史：下疳，淋病，梅毒婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。

月经史：LMP生育史：足-早-流-存家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。

望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。

中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。

并时常出现气促、胸闷。

近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。

加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。

家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。

体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。

呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。

心、肝、脾、肾无明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。

胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。

2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。

3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。

4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。

5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。

6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。

同时注意药物的不良反应及相互作用。

7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。

8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。

9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。

随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。

中西医结合病历书写模板范文病历书写模板——中西医结合患者信息：姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：入院日期/就诊日期：主诉：患者主诉xxxx（详细描述患者的症状、不适感等）现病史：患者xxxx（详细描述患者病情的发展过程，包括病程时间、症状变化等）既往史：1. xxxx（详细描述患者以往的疾病史，包括手术史、慢性病史等）2. xxxx3. xxxx个人史：1. 过敏史：患者对xxx（详细描述患者对特定药物、食物、环境等的过敏情况）家族史：患者家族中是否有与其患病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。

体格检查：1. 一般情况：患者外貌及神志如何，有无明显不适。

2. 体温：患者的体温，是否发热。

3. 皮肤检查：皮肤颜色、红斑、糜烂、水肿、瘀斑等情况。

4. 淋巴结：触诊患者淋巴结是否肿大。

5. 心肺听诊：观察心肺听诊的结果，包括心率、心音、呼吸音等。

6. 腹部检查：触诊患者腹部的情况，包括有无压痛、肝脾是否肿大等。

7. 其他检查项目：根据患者的症状，可选择相应的检查项目。

辅助检查：1. 实验室检查：包括血常规、生化指标、病原学检查等。

2. 影像学检查：如X射线、CT、MRI等。

3. 病理检查：如组织活检、细胞学检查等。

西医诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果作出西医诊断。

中医四诊（望、闻、问、切）：1. 望诊：包括面色、舌质、舌苔、脉象等。

2. 闻诊：闻患者呼吸是否有特殊气味等。

3. 问诊：询问患者病情、症状等。

4. 切诊：根据患者经络、腧穴等处的触诊结果。

中医辨证（证候分析）：根据中医四诊的结果，分析患者的病情，判断辨证。

中医诊断：根据中医辨证和患者的症状，作出中医诊断。

治疗方案：中西医结合治疗方案，包括西医药物治疗、中医草药方剂治疗、针灸治疗等。

预后评估：根据患者的病情和治疗方案，对预后进行评估。

随访计划：包括术后随访、药物调整、康复训练等计划。

备注：在此处可以记录医生对病情的评价、治疗的效果等。

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】病案书写（60 分钟）张XX,女，36岁，工人,2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T : 38.4 C, R: 18次/分，P: 96次/分，BP:120/75 mmHg 。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp ，红细胞++/Hp ，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7 X 109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml 。

参考答案：住院病历姓名：张XX 性别：女年龄：36 岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002 年9 月8 日病史采集时间：2002 年9 月8 日主述：尿频尿急尿痛2 周，加重2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2 天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1 子，10 岁。

流产1 次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4C R：18 次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

2019-1-20 13:20 首次病程记录患者高※※,女，63岁，主因“间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周”由门诊以“2型糖尿病”于2019年1月20日11:00收住院。

一、病例特点1.老年女性，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史。

2.患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病”，先后给予阿卡波糖及胰岛素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有进行性加重趋势。

2周前，患者出现乏力，口渴症状加重，伴双下肢乏力、疼痛。

查下肢血管超声示：双下肢动脉硬化伴斑块形成；根据患者病史，此为糖尿病进展后，出现下肢血管病变。

患者现乏力，口干欲饮，时有胸闷，双下肢乏力、疼痛，小便频，夜尿1～2次/夜，大便干，1日1行。

患者有高血压病史4年，目前口服硝苯地平缓释片控制血压，血压维持在140/85mmHg左右。

3.查体：T36.5℃,P72次/分，R19次/分，BP122/85mmHg。

神志清，精神可，心肺腹未见明显阳性体征，双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。

舌黯红，苔薄白，脉沉细。

4.辅助检查：空腹血糖：9.5mmol/L。

尿常规：尿糖1000mg/dl,尿本酮体（一），尿蛋白（一）.下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。

二、拟诊讨论中医辨病辨证依据：患者老年女性，现乏力，口干欲饮，时有胸闷，无头晕头痛，双下肢乏力、疼痛，眠可，小便频，夜尿1～2次/夜，大便干，1日1行。

舌黯红，苔薄白，脉沉细。

根据以上诸症，可知本病属消渴病范畴，症为气阴两虚、瘀血阻络，病性为虚实夹杂，病位在肝、脾、胃，预后一般。

中医鉴别诊断：本病当与瘿气鉴别：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的病证，此外，尚有尿液黏腻感这一典型症状，称之为“消渴病”；瘿气亦可表现为消瘦、多饮多食，但常伴有心悸、手抖、汗出，大便次数多，情绪易激动等主要表现，另可伴有颈前发生肿块，可随吞咽动作而上下移动。

以兹鉴别。

西医诊断依据：1.间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周。

中西医结合住院病历模板姓名：_________ 年龄：___岁性别：______ 病情编号：___________就诊时间：________________ 住院科室：_________________ 住院号：________________主诉：患者因____________（主诉症状），持续_____________（持续时间）前来就诊。

现病史：患者于_____________（发病时间）出现______________（症状），开始表现为_______________（详细描述症状），伴随_______________（伴随症状）。

之后病情逐渐____________（加重/缓解），并出现了______________（其他症状）。

患者在发病后曾自行尝试使用______________（药物/疗法），但效果不佳。

既往史：1. _______________（相关疾病或手术史）。

2. _______________（过敏史）。

个人史：患者平时饮食规律，作息时间良好。

无过度饮酒、抽烟等不良生活习惯。

体力活动适中。

家族史：无明显遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神可，面色苍白/潮红/黄染等。

生命体征：体温_______℃，脉搏_______次/分，呼吸_______次/分，血压_______ mmHg。

皮肤：_____________（皮肤表现，如湿疹、糜烂等）。

头颈：_____________（头颈部情况，如淋巴结肿大等）。

胸部：_____________（肺部听诊、心脏听诊情况，如啰音、心律失常等）。

腹部：_____________（腹部触诊情况，如包块、压痛等）。

四肢：_____________（四肢血管情况，如浅表静脉曲张等）。

辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：_______（检查结果及参考值）。

- 生化指标：_______（检查结果及参考值）。

- 其他：_______（如病毒学检查、血气分析等）。

入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。

姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分职业：发病节气：教师春分病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。

现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。

出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。

后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。

1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。

后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。

1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。

患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。

2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。

在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。

现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。

既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。

病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。

10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。

2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。

血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。

清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。

已婚。

顺产1子，10岁。

流产1次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

第一站病例书写(共40分)1、张某，女，29岁，已婚，干部，于xxx年2月1日就诊。

患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。

现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。

既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。

小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。

舌质红，苔黄腻，脉数。

尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。

泌尿系B超示未见异常。

要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。

考试时间：60分钟。

考生答卷:主诉:尿频、尿急、尿道灼痛2天现病史:患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。

现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。

既往史:既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

过敏史：无其他情况:无体格检查:T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。

患者急性面容,神志清楚,自动体位,查体合作,舌质红，苔黄腻，脉数。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大,颈软无抵抗,气管居中,胸廓正常,呼吸动度正常,肺部叩诊清音,肺部听诊无干湿性罗音,心前区无隆起,心尖在左锁骨中线第5胁间,搏动范围正常.心律80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及特殊杂音.腹平软,下腹压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音,肝脾胁下未触及.肠鸣音5次/分.无振水音.脊柱生理曲度正常,四肢无水肿.神经系统检查生理体征存在,病理征未引出.实验室检查:尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。

泌尿系B超示未见异常。

中医辨病依据:根据患者尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛诊断为淋证.中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛辩证为膀胱湿热.病因病机分析：患者2天前食辛辣肥甘之品,属生湿燥热之品,温热下移膀胱,故:尿频、尿急、尿道灼痛.又食肥甘厚味之品,加重温热,湿性粘滞因脾,脾不化湿,故不思饮食，睡眠欠佳.脾主运化,脾失健运故小腹胀痛.舌质红，苔黄腻，脉数是温热下注之征.鉴别诊断:与癃闭相鉴别.西医诊断依据:1.中年女性2.尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳3.体格检查:小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。