医院运行病历质量评定标准

北京前海股骨头医院病历评审标准及奖惩规定1、评审标准严格执行《病历书写规范》及其评分标准。

2、门诊病历检查及奖惩规定在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。

门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。

持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。

②初诊病历(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。

“待诊”者应有进一步检查或建议；(6)处理：应正确及时。

③复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

④医师签名：应签全名，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

4、运行病历检查及奖惩规定住院病历、入院记录最迟应于患者入院24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，有一项不完成者扣科主任50元，病历书写着本人50元。

医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历5-10份，将评审结果反馈给科主任。

住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

5、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为10～20％，各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。

经专家评审发现的丙级病历，经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。

丙级病案每份扣相关科室500元。

6、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。

病历质量评定标准住院病历质量评定标准〔总分100分〕住院病因评级标准：〔1〕85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。

〔2〕有以下情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。

②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录〔局麻应在手术记录中注明〕。

③死亡病人病历无死亡记录。

④因病历记载有误而导致严重医疗过失。

〔3〕各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。

门诊病历质量评定标准项目要求标准分扣分标准主诉完整：病症+〔部位〕+时间简洁、明了，不超过20字〔可不单独列项，但病史中须含主诉容〕 1 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分病史主要病症的演变相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分体检主要阳性体征必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分诊断写出初步诊断 1 无诊断扣1分处理合理、与时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不与时、不正确各扣1分签名签全名 1 未签名扣1分，无法识别扣0．5分其他要求①注明就诊日期，急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单④转诊病人有病情摘要与转院理由⑤门诊手术要有记录⑥书写整洁、语句通顺⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。

市医疗机构双向转诊管理实施方案(试行)为促进我市医疗卫生事业全面,协调,可持续开展,做到医疗卫生机构优势互补,资源共享,为广阔人民群众提供优质,便捷,廉价的医疗卫生效劳,解决人民群众"看病难,看病贵"的问题,特制定本实施方案. 一,双向转诊原那么(一)患者自愿的原那么.从维护病人利益出发,充分尊重病人的选择权,真正使患者享受到"双向转诊"的方便,快捷,有效,经济;(二)分级管理原那么.大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在基层医院,危急重症在上级医院; (三)患者病情与医院专科特色相结合的原那么.为提高患者疾病诊治的针对性和有效性,转诊时要充分考虑医院专科,专病特色;(四)设备通用,技术共享的原那么.建立医疗机构之间物理检查直通车,减少不必要的重复检查,加强技术合作和人才的有效流动,促进卫生资源的合理利用.(五)无缝式连续治疗管理的原那么.建立起有效,严密,实用,畅通的上转,下转渠道,为病人提供整体性,持续性医疗照护. 二,上,下转诊条件(一)上转条件:1,临床各科急危重症,基层医院难以实施有效救治的病例; 2,不能确诊的疑难复杂病例;3,重大伤亡事件中,处置能力受限的病例;4,疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例; 5,需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例; 6,急性传染病病人与原因不明的传染病病人; 7,精神障碍疾病的急性发作期病例;8,其它因技术,设备条件限制不能处置的病例. (二)下转条件:1,急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病人; 2,诊断明确,不需特殊治疗的病人;3,各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关心; 4,需要长期治疗的慢性病病人; 5,老年护理病人;6,心理障碍等精神疾病恢复期病人; 7,一般常见病,多发病病人. 三,双向转诊程序与要求(一)转诊程序1,基层医疗卫生机构按转诊原那么将病人转至县医院或市级医院;县医院将病人转至市级医院; 2,转诊病人持"双向转诊单"到对应的医疗机构就诊;3,转诊病人病情稳定后,上级医院应与时将病人转回基层医院进展康复治疗. (二)转诊要求1,各医疗机构建立双向转诊绿色通道,成立双向转诊效劳部,指定专人负责双向转诊工作,设立专线,实行24小时连续效劳;2,各医疗机构制定具体双向转诊实施方案,明确效劳流程,确保效劳的连贯性; 3,基层医疗卫生机构上转病人时填写《市双向转诊记录单》,详细填写患者的根本情况,诊疗用药情况,由经治医师签字并加盖"双向转诊专用章";上级医疗机构下转病人时要详细填写《市双向转诊记录单》,并附患者的治疗情况与下一步的康复计划,加盖公章后转回原经治医疗机构,进展下一步的康复治疗;4,危急重症患者上转时,上,下级医疗机构要做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送并向接诊医生说明病人病情;5,市级医疗机构遇有自己无能力处理的患者时,要与时的请省级以上专家进展会诊,必要时转送至省级或国家级医疗机构就诊;6,接诊医疗机构对转来的病人认真进展登记,并与时安排专人将患者送至病区或门诊;7,各医疗机构对上转来的患者实行"两免四减一优先"(免收挂号费,诊查费;减免住院床位费15%;减免物理检查费10%;减免化验检查费10%;减免治疗费5%;优先就诊)效劳; 8,资源共享,各接诊医疗机构不允许作不必要的重复检查;9,市直医疗机构要做好横向转诊,使患者能够在中医,西医,传染病防治,专病专治等方面得到合理,周到,优质的效劳. 四,保障措施1,各医疗机构成立以院长为组长的"双向转诊领导小组",下设效劳部,专门负责此项工作;2,加强市直医疗机构人才队伍建立,积极选派技术骨干到国,外技术权威机构研修,提高专科,专病技术水平,同时采取"聘,联,顾"等形式吸引人才, "靠待遇,靠感情,靠事业"等形式留住人才,提高市直医疗机构的整体水平;3,市直医疗机构要与基层医疗机构开展结对子效劳,并签订帮扶协议;4,鼓励市直医疗机构免费为基层医疗机构培训业务骨干,采取长期进修或短期培训的方式,轮训基层卫生技术人员,以"熟面孔,熟技术,熟效劳"来吸引病源;5,建立市,县,乡"三点一线"联系制度,上级医疗机构医务人员定期到帮扶对象辖区进展巡诊,义诊,定期举办讲座,开设专家门诊,提供技术支持,帮助基层医疗单位解决医疗技术难题;6,成立"市医疗效劳专家会诊中心"和"网上会诊高速公路",建立区域医疗资讯平台,加强垂直医疗机构资源整合;7,建立双向转诊单位之间领导和专家的季例会制度,加强信息沟通,与时解决工作中的问题; 8,建立双向转诊季报制度;9,市,县级医院接诊合作医疗病人时,要按照合作医疗用药目录,科学,合理,规的用药;10,加大宣传力度,市直医疗机构要将本单位简况,特色,知名专家特长,大型设备拥有情况与优惠政策辑印成册,发至基层医疗机构或群众手中,同时要在各县(市)区媒体上广泛地宣传,提高医疗机构的知名度;11,制定考核方法,建立双向转诊工作评价体系,保证本实施方案的安康运行.。

安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。

一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。

（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。

2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。

一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。

一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

病案质量综合评定甲级率≥90%。

3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。

4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。

5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。

（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。

二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。

2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。

3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。

（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。

②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。

③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。

病例质量评定标准为了进一步提高病案（历）质量，习惯《医疗事故处理条例》的要求，根据黑龙江省卫生厅印发的《黑龙江省医疗护理文书书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院病历质控委员会反复讨论，形成《望奎县人民医院病历（案）质量评价标准》，目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员与医院。

医院要求各级医务人员务必高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。

一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或者副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或者填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或者填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或者填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或者填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或者填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或者填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或者填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或者多次入院记录(-1)；◆通常项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆要紧疾病进展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏要紧阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或者内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或者首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断根据或者鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更换重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果特殊的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。