沛县国泰医院住院病历质量评定标准(2013版)

住院病历质量评价标准病历书写项⽬标准分值基本要求缺陷内容扣分标准注释病案⾸页10分准确填写⾸页各项内容，不能空项*⾸页医疗信息未填写或重⼤医院感染漏诊、漏报⼄级缺科主任签名3缺主治医师或住院医师签名2/项门急诊诊断或⼊院诊断未填写1/项出院诊断或⼿术操作名称栏未填写2/项医院感染或出院情况栏填写错误2/项病理诊断栏空⽩或填写错误1药物过敏栏空⽩或填写错误1各栏项⽬填写有缺陷0.5/项⼊院记录;24⼩时内出⼊院记录及内⼊院死亡记录15分1、⼊院24⼩时内按规定完成住院病历。

2、⼀般项⽬填写不全。

3、主诉体现症状+(部位)+时间，能导出第⼀诊断4、现病史必须与相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及结果，饮⾷、睡眠、⼤⼩便等⼀般情况。

要求重点突出、层次分明、概念明确、运⽤术语准确，有鉴别诊断资料。

5、既往史、个⼈史、⽉经史、婚育史、家族史的项⽬内容齐全。

6、体格检查项⽬齐全，要求全⾯系统的记录，详细记录专科情况。

7、正确书写诊断(初步诊断、最后诊断、修正诊断、补充诊断)*缺⼊院记录(实习进修使⽤期医⽣书写⽆本院有执业资格医师签名视为缺⼊院记录)丙级未在患者⼊院24⼩时内完成⼊院记录5患者⼀般项⽬填写不全0.5/项主诉不能导出第⼀诊断，或以诊断代替主诉3主诉描述有缺陷或现病史发病诱因描述不清1/项主诉与现病史不符合或现病史主要疾病发展变化过程描述不清2/项缺与本次⼊院有关的重要阴性症状记录2发病后诊治情况描述不清楚或症状描述不全1/项缺既往史或个⼈史或婚育史或⼥性缺⽉经史或家族史2/项既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或基本内容不全1/项个⼈史或家族史或⽉经史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺体格检查10体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查顺序颠倒或记录有缺陷或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项。

住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
门诊（手术）病历检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
门诊手术病历书写质量检查评分表
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
病历质量检查总结分析
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
页脚内容8
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院：科室：病历书写医师：
检查者签字：评价：检查时间：年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
注：咨询单填写和检查人的减分与奖金分配挂钩，分值参考病历评价标准。

关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。

同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。

《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。

特此通知医务科质管办质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。

（二）终末病历评价总分100分。

表1 病历分级标准科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。

（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。

（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。

即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。

（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。

（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。

参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。

（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。

二、评分标准病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。

2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。

住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。

病历内容有矛盾1分\处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求1分\处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范0.5\处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分\处6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。

标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0.5分\处7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。

用笔颜色不符合规定0.5分\处二、入院记录：20分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 11.一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 1 0.5/项2、主诉(1)不超过20个字，能导出第一诊断。

超过20个字、未导出第一诊断21 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状13、现病史(1)、与主诉相符与主诉不相关、不相符 5 2(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因缺一项内容扣1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

住院病历质量评价标准
医疗部分
一，评价内容及分值：
1.病案首页。

10分
2.入院记录。

20分
3.病程记录。

50分
4.出院记录。

10分
5.辅助检查及医嘱。

5分
6.书写基本要求。

5分
二，评价项目及扣分标准
甲级病历≥90分，乙级病历≥75分，丙级病历＜75分
三，操作程序
1《住院病历质量评价标准（医疗部分）》设百分制，进行评价。

2用于住院病历环节质量评价时
（1）先用单行否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

（2）经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。

3用于住院病历终末质量评价时
（1）先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者为不合格病历，不在进行病历质量评分。

（2）经单项否决筛选合格的病历，按照评价标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如病程记录总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1。

本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

２．首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

３.表中所列单项否决项共计７项，总分值10０分．
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内）。

5。

终末病历评价总分1００分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~９0分,丙级病历≦75分。

６。

对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

二、病历内容所占分值共１00分，见下表。

托克托县医院住院病历质量评分标准。

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理.第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料.第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意,其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管.住院病历由医疗机构负责保管。

医疗机构病历管理规定(2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行)》和《中医电子病历基本规范(试行）》要求书写病历.第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。

住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。

住院病历质量评定标准科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（2）病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不完整；描述不规范、不正确1/项（3）各项记录未按规定时限完成2/项（4）缺检验、检查报告单2/项（5）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单10/项（6）上级医师审签病历不及时或漏签名2/次病案首页（7）首页填写缺项、填写不规范或填写错误1/项（8）手术操作名称不规范 5 （9）出院主要诊断选择错误 5 （10）药物过敏栏空白或填写错误 2住院病历病史（11）主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断 5 （12）主诉与现病史不相关、不相符 5 （13）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（14）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （15）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项体格检查（16）个人史、婚育史、月经史、家族史缺项；或遗漏与诊治“四史”相关的内容，记录不规范1/项（17）遗漏主要阳性体征 5 （18）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （19）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2诊断（20）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（21）主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断2/项（22）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （23）缺入院记录，或非执业医师书写入院记录重度缺陷病程记录与护理记录（24）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，无病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等10 （25）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。

无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（26）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（27）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次（28）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （29）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （30）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 （31）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （32）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （33）缺重要治疗措施的记录 3 （34）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （35）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整3/项（36）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师记录重度缺陷（37）病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师记录重度缺陷（38）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师记录重度缺陷（39）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录2/项（40）缺手术病人的手术记录或麻醉记录重度缺陷（41）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范；或缺其它有创记录5/项（42）缺手术安全核查记录、缺手术风险评估表重度缺陷（43）缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整 2 （44）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（45）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录 2 （46）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（47）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （48）缺传染病疫情报告记录 2 （49）病程记录与护理记录不一致；与医嘱或报告单不一致2/项（50）医嘱开立和停止时间不明确、内容不规范、缺医师签名2/项（51）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等） 2知情同意书（52）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（53）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名重度缺陷（54）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 5 （55）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（56）将特殊检查（治疗）、手术同意书，擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/项（57）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5出院（死亡）记录（58）缺出院（死亡）记录重度缺陷（59）死亡原因和死亡诊断混淆；出院（死亡）记录不完整、不规范 5说明：1、甲级≥90分，乙级≥80，丙级＜79分。