麻醉科医疗质量检查表

考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率 100%。

麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的情评估制重点范围。

（2）手术风险评估。

（ 3）术前麻醉准备。

（ 4）对临床诊断、拟施行度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。

术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。

2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录。

麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。

2．按规定内容书写麻醉单。

麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组，小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

天津市第四中心医院麻醉科医疗质量考核评分标准自查表（年月）考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。

提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。

会诊急救制度10 参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。

听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。

手术安全10 严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。

实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。

医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。

查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。

岗位责任 5 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。

如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。

麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。

值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。

现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。

访视随访 5 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。

抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。

医务科督导检查表(麻醉科)督导检查表科室：临床科室（麻醉科）督导人员：医疗质量控制人员督导检查内容：1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为。

2.确认科室有本科室指南、规范，并定期更新相关指南、规范，对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。

3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

4.检查手术安全核查制度的实施情况，日期及科主任签字。

5.剔除书写规范错误的麻醉记录单，实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。

检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。

6.检查医疗质量控制情况，有麻醉术前术中术后记录完整、及时。

确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成，有术中麻醉记录，记录按时完成。

7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

确保有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，并将处理过程记录于病历/麻醉单中。

确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%，并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

10.确认有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

确保有麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估。

相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

11.确认医患告知情况，医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。

确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。

查核项目医政管理8麻醉医师管理20围麻麻醉科医疗质量与安全查核评分表检查人署名：被查核科室署名：（对查核结果若有异议，请于三个工作日内上交书面申请资料）分值查核方法得考核查核内容扣分原由150分科室1、依法执业3发现存在无证独自进行医疗业务活动每人扣 1.5 分。

医务科2、义务献血3按医院分配人数，每少一人扣 1.5 分。

医务科3、达成指令性2不配合或未实时达成政府、上司主管部门、医院及职医务科任务能科室下达的指令性任务每次扣 2 分。

1、麻醉医师有麻醉医师分级受权管理制度和程序，分级管理受权医务科分级受权管理10落实到每一位麻醉医师。

抽查有关资料，无资料扣2分，资料不完好扣 1 分，抽查一位医师对该制度的知晓率，回答错误扣 2 分，部分正确扣 1 分。

娴熟掌握心肺复苏高级教程，抽查一位医师的心肺复医务科2、能力评论10苏有关知识或技术，回答错误扣 5 分，技术操作不标准扣 5分。

1、麻醉前质量10麻醉前探视、讲话、评估：无麻醉前探视记录，每次扣2质控办分 / 张，记录不规范扣 1 分/ 张（笔迹清楚、术语运用正确），期质量管理2、麻醉时期质量403、麻醉后管理4、麻醉成效评定应急不测及并发症管理的办理规范、流程101、科室之间科室协调问题协作2、与临床科12室联系无麻醉前评估单扣 1 分， CHA手术风险分级表中ASA分级未署名扣 2 分/ 张。

麻醉时期管理：推行麻醉前药械准备不充足每次扣 1 分，10麻醉时期私自离岗每次扣 2 分，麻醉单记录不清楚或不规范扣 1分/张。

麻醉后管理：麻醉结束后进行评估，确立患者转送地，违者扣 1 分 / 次，需护送至病房违者扣 1 分 / 次，麻醉术后三102 分，记录不清楚或不天内回访并做好记录，未回访者扣规范扣 1 分/ 次。

科室有麻醉成效评定的规范与流程。

查核一位医师对该规10范与流程的了解率，回答错误扣2 分；查科室对麻醉成效的剖析评论总结和改良举措，无有关资料扣2 分。