门诊病例书写规范

病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。

药物过敏史”以红色字体标明。

有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

临床试验住院病例和门诊病例书写要求临床试验住院病例和门诊病例的书写要求包括以下几个方面：- 住院病历书写规范：
- 一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者、入院日期、记录日期和时间。

- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状及其持续时间。

应简明精炼，不超过20个字，且能导致第一诊断。

- 现病史：围绕主诉进行描述，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等。

- 既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况及疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、预防接种史等。

- 个人史：包括出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件等。

- 门诊病历书写规范：与住院病历书写规范类似，但通常更为简洁，重点记录患者的主要症状、诊断和治疗方案。

在临床试验中，病历的书写应遵循真实、准确、完整、及时的原则，以确保试验数据的可靠性和有效性。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

门诊病历书写规范要求1、字迹要清晰。

2、项目填写要齐全。

3、主诉：现病史、既往使，月经婚育史，等要明确4、辅助检查，要求阳性检查率标注清楚5、诊断依据要充分。

6、治疗、用药要明确合理7、有关疾病转归告知,必要时要求患者签字。

注：自通知之日起，因病历书写不规范所造成的后果，个人承担责任2009年8月6日办公室门诊妇科诊疗规范一、接待病人要礼貌耐心，仪表端庄，挂牌服务，接待时注意语言技巧的应用。

二、细心倾听患者陈述，详细询问病史，尽可能了解病人的病情、心理及经济、社会等方面情况，特别是即往史、月经史、婚育史、采取哪种避孕措施，并详细记录。

三、诊断：根据病毒人的体征、实验室辅助检查，诊断依据要充分，治疗要全理，全面综合考虑再做出临床诊断。

诊断要有1.2.3，避免漏诊、误诊。

例1：有停经史，尿HCG（+），B超宫内未见孕囊，此时要向患者告知，提示宫外孕待排，有关宫外孕病理转归的严重性病历上认真记录，注明随诊。

例2：如果育龄妇女，未采取避孕措施，要询问如果妊娠要否？并签名。

根椐情况给予合理治疗，确保医疗安全，避免医疗纠纷。

四、门诊病历及各种检查、处方、治疗单，字迹要清楚可辩，格式要规范，传染病、宫颈Ga等各种恶性肿瘤要及时上报医务科。

五、会诊制度：诊断有疑问或经3天治疗，效果不佳者，主诊医师要视情况采取会诊，以示对病人的重视。

会诊由主诊医师向会诊医师详细介绍病人情况，以确保医疗质量、医疗安全。

同时更是各位主任之间的岗位营销。

六、患者对有关化验及检查不能配合时，要将利害关系告知患者并请签名，以示告知，避免发生医疗纠纷。

七、医生在值班时其他主任复诊的病人，由值班医生按原主诊医师治疗方案进行处理，并告知次日该主任的班次，病人询问时一定要突出原主诊医师，做到互相岗位营销，以提高医院的品牌及各位主任的知名度、美誉度。

八、病人选择医生：为提高医疗服务质量、体现医院特色，提倡患者选择医生，但是由导医请示领导，建立转诊登记及流程，通知原主诊医师，向患者了解转诊原因，经核实、领导同意后，由导医重新挂号，并由原主诊医师向转诊医师详细介绍病情。