病例书写规范

第一章根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病例的书写要求1. 引言病例是医学领域中非常重要的文书，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程，对于医生之间的交流、医学教育和科学研究都具有重要意义。

因此，正确、全面、规范地书写病例是每个医生都应该掌握的基本技能。

2. 病历格式病历通常由以下几个部分组成：首部、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断等。

2.1 首部首部包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，还应标明就诊日期和就诊科室等。

2.2 主诉主诉是患者或其家属自述的主要不适或疾病名称，一般应简洁明了地描述患者的主要问题。

2.3 现病史现病史是指患者当前就诊前出现的主要临床表现及其发展过程。

在书写现病史时，应包括以下内容： - 症状的起始时间和持续时间； - 症状的性质、频率和强度；- 症状与时间、环境、体位等因素之间的关系； - 治疗前后症状的变化情况。

2.4 既往史既往史是指患者过去发生的与当前疾病有关的重要信息，包括以下内容： - 过去是否有类似或相关的疾病史； - 过去是否有手术史、外伤史或输血史等； - 过去是否有慢性疾病或遗传性疾病等。

2.5 个人史个人史是指与患者个人生活习惯和环境暴露有关的信息，包括以下内容： - 吸烟、饮酒、药物使用等习惯； - 饮食结构和运动情况； - 职业暴露和居住环境等。

2.6 家族史家族史是指患者近亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有类似或相关的遗传性或常见家族性疾病等。

2.7 体格检查体格检查是医生通过对患者进行观察、触诊、叩诊和听诊等手段，了解患者体征和器官功能情况的过程。

在书写体格检查时，应包括以下内容： - 生命体征（如血压、心率、呼吸等）； - 头颈部、胸部、腹部、四肢等各系统的观察和检查结果。

2.8 辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或评估疾病程度而进行的实验室检查、影像学检查等。

在书写辅助检查时，应列出具体项目及其结果。

2.9 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，医生可以做出初步诊断或鉴别诊断。

血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。

（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。

2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。

妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。

3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。

（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。

心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸: 诱因及时间。

（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。

（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。

以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。

一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。

二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。

三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。

6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。

第二十五页，共六十七页。
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。

四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。

病历书写规范完整版本病程记录的书写是医疗工作中非常重要的一环，下面介绍一些书写要求和注意事项。

首次病程记录：首次病程记录需要在病人入院后的8小时内完成，对于急危重病例，则需要及时完成。

在记录中需要标明具体的日期和时间，例如2002年11月6日14:30.首次病程记录包括以下内容：1.病人的姓名、性别、年龄；2.病例特点，包括主要临床症状和体征，以及经过综合分析、加工整理后的辅助检查结果；3.初步诊断和诊断依据，需要简明扼要地提出拟诊理由；4.讨论（鉴别诊断）要求，医师需要对诊断依据进行全面解释，并提出自己独立见解；5.初步的诊疗计划，包括检查项目、治疗护理措施等。

对于诊断非常明确的情况，可以列出治疗计划。

对于危重抢救病例，需要详细记录抢救情况，包括用药剂量、方法和执行时间，以及向家属或单位交代的情况，并提出观察病情变化的注意事项。

日常病程记录：对于病危病例，需要随时记录，并注明具体记录时间，每天最少1次；对于一级护理的病例，最长2天记录1次；对于二级护理的病例，最长3天记录1次；对于三级护理的病例，最长5天记录1次。

在入院前3天均需要有病程记录，在手术后需要连续记录3天，之后按上述要求记录。

对于非危重病例，如果病情有特殊变化或者需要即时记录的事项，也需要随时记录，并注明具体时间。

日常病程记录的内容包括：1.病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等；2.体检的重要发现或变化，不允许写“体检同前”；3.辅助检查的结果及其判断；4.诊治工作的进展情况；5.最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见；6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出病人的病情变化和转归情况，实验室、特殊检查的结果及判断，诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等，治疗计划的执行情况、疗效和反应，住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据，家属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。

2024年临床病例书写标准一、引言临床病例是医学诊疗过程中非常重要的一部分，它记录了患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案及疗效等关键信息。

准确、规范的病例书写对于医疗质量控制、医学研究以及法律诉讼具有重要的意义。

本标准旨在规范临床病例的书写格式和内容，以便于提高医疗质量和医疗安全。

二、病例书写基本要求2.1 病例格式病例应采用A4纸张，宋体字体，小四号字，1.5倍行距。

病例标题应清晰地标明为“临床病例”，患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息应列于标题下方。

2.2 病例内容病例内容应包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、联系地址及就诊日期等。

2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史（如药物过敏史、手术史等）和家族史。

3. 体格检查：包括一般情况、生命体征、身高、体重、发育与体型、皮肤与黏膜、淋巴结、头颅、五官、颈、胸、腹、脊柱与四肢、神经系统等检查结果。

4. 辅助检查：包括血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、X线片、CT、MRI等检查结果。

5. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。

6. 治疗方案：包括治疗原则、药物使用、手术方案、特殊治疗等。

7. 疗效评价：对治疗效果进行评价，包括症状缓解程度、体征改善情况、辅助检查结果变化等。

8. 医师签名及日期：病例完成后，医师需在病例上签名并注明日期。

三、病例书写注意事项1. 语言要简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起误解的词语。

2. 描述要具体、准确，如日期、时间、计量单位等。

3. 保持病历的整洁和清晰，不要使用涂改液或橡皮擦进行修改。

4. 尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

5. 病例书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改病例。

四、结语本标准是对2024年临床病例书写的规范要求，希望能够为临床工作者提供参考和指导，以提高我国医疗质量和医疗安全。

在实际工作中，还需结合医院及科室的具体要求，不断总结经验，完善病例书写规范。

病例书写要求病例书写是医疗记录的重要部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为医生和其他医疗工作者提供了重要的指导和参考。

下面介绍一些病例书写的要求：一、有规范的格式病例书写必须遵循规范的格式，包括以下几个部分：主诉（患者的症状和不适）、现病史（患者目前的病情）、既往史（患者以往的病史）、个人史（患者的生活习惯和历史）、家族史（患者的家族病史）、体格检查（医生对患者的体格检查结果）、辅助检查（包括各种医学检查方法的结果）、诊断（对患者病情的诊断）、治疗（对患者进行的治疗方案和过程）、结局（患者的治愈情况或病情发展）等。

二、描述生动详细在书写病例时，必须描述生动详细，包括患者的症状、病情、诊断结果、治疗过程等各个方面。

在描述患者的症状时，必须包括症状的时间、部位、程度、发生及加重的原因等。

在描述病情时，要注意病情的变化和发展，包括患者的体征和生命体征等。

在描述治疗过程时，要注意患者的治疗经历、药物剂量、治疗反应等。

三、数据准确病例书写必须保证数据的准确性，避免出现错误或遗漏。

医生在进行病例书写时，必须认真查看患者的各项检查报告和病史资料，将数据记录清楚，并尽量避免敏感信息的泄露。

四、条理清晰病例书写的条理清晰，要符合逻辑，方便其他医生的查阅和参考。

在书写过程中，要注意将每个部分进行分类和编号，使读者可以清楚地了解患者的病情和治疗过程。

五、语言简练病例书写的语言必须简练、准确、易懂。

在书写中，要尽量避免使用太多专业术语和长句子，要用简单、通俗易懂的语言来描述患者的病情和治疗过程。

同时要注意语法和拼写的正确性，以免产生误解。

总之，病例书写是医学工作者必须具备的重要技能之一。

只有遵循规范的格式、生动详细的描写、准确的数据、条理清晰的组织和简练易懂的语言，才能书写一篇质量优秀的病例，为患者的治疗和医疗工作者的工作提供有益的参考和指导。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录.第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页(门(急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病例书写规范标准最新版病例书写是医疗工作中的一项基本技能，它不仅关系到患者的诊断和治疗，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。

以下是最新版的病例书写规范标准：一、病例书写的基本原则1. 客观性：病例记录应真实、客观地反映患者的病情和医疗过程。

2. 完整性：病例应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及随访情况等。

3. 准确性：病例中的信息应准确无误，避免使用模糊不清的描述。

4. 规范性：遵循国家和地方卫生行政部门制定的相关规范和标准。

二、病例书写的内容要求1. 患者信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2. 主诉：患者就诊的主要原因，简洁明了。

3. 现病史：详细记录患者病情的发生、发展过程，包括症状、持续时间、变化情况等。

4. 既往史：包括患者以往的疾病、手术、药物过敏史等。

5. 个人史和家族史：记录患者的生活习惯、环境暴露、家族中是否有遗传性疾病等。

6. 体格检查：包括一般情况、生命体征、各系统检查等。

7. 辅助检查：如实验室检查、影像学检查等。

8. 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出明确的诊断。

9. 治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

10. 随访记录：记录患者的随访情况，包括病情变化、治疗效果等。

三、病例书写的格式要求1. 病例应使用统一的格式，包括页眉、页脚、标题、正文等。

2. 文字应清晰、规范，避免使用缩写或非标准术语。

3. 病例中的数据和日期应准确无误，格式统一。

四、病例书写的法律责任1. 病例是法律文件，具有法律效力，医生应认真书写，确保其真实性和有效性。

2. 病例的修改应遵循相关规定，不得随意涂改或销毁。

五、病例书写的电子化管理1. 随着信息技术的发展，电子病历系统越来越普及，医生应熟悉电子病历的书写和管理。

2. 电子病历应保证数据的安全性和隐私性。

六、结语病例书写是医生专业素养的体现，也是提高医疗服务质量的重要手段。

每一位医生都应严格按照规范标准进行病例书写，以确保医疗工作的规范性和患者的权益。

病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。

1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三 住院病历书写内容及要求
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意 见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温 单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时 内完成。

病例书写规范(详解)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律利用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗举动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行动能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病没法签字时，应当由其授权的人员签字;为急救患者，在法定代理人或被授权人没法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近支属，由患者近支属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近支属的或者患者近支属没法签署同意书的，由患者的法定代理人或者干系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。