病例书写规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。

以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。

一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。

二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。

三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。

病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论→实践，实践→理论的学习过程。

病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。

现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。

所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。

一、病历书写基本要求：123、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD—10）？》。

文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文“一二三”。

4、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。

入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。

旁边书写正确内容。

修改过多必须重写。

医嘱发现错误时临嘱按常规“取消”，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。

二、病案首页：所有内容规范填写。

表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写“无”。

但非死亡病人不填“尸检”，非产科病人不填“产科分娩婴儿记录表”，非肿瘤科病人不填“肿瘤专科病人治疗记录表”。

1、职业：等，不能笼统填“职员”、“工人”，更不能随意写“无业”、“退休”。

现状并非“职业”。

23、“门（急）诊诊断”按入院通知单写，“入院诊断”依照病历的“初步诊断”填写，“出院诊断”则依“最后诊断”填写。

“确诊日期”依照病历填写，入院已经确诊写入院日期，入院后经手术、检查等证实者依“修正诊断”日期写。

4、入院时情况：危——生命体征不平稳，须立刻抢救；急——急诊入院，即急性中毒、损伤或急性病发作，须立刻处理者；一般——平诊入院，先行一般处理。

5、出院诊断和出院情况：依照住院病历的“最后诊断”填写。

骨折病例书写基本规范骨折是一种常见的外伤性损伤，需要进行详细的病例记录。

良好的病例书写规范可以帮助医生准确了解患者的病情，指导治疗方案的制定。

本文将介绍骨折病例书写的基本规范，以期提高病例书写的准确性和规范性。

1. 基本信息在病例的首部，务必写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号等。

这些基本信息有助于唯一标识患者，并确保医生在后续操作中对患者进行正确的医疗管理。

2. 主诉患者主诉是指患者自述的最引起其就诊的主要症状或不适感受。

在骨折病例中，患者主诉通常包括疼痛、肿胀、畸形等。

医生应该详细记录患者主诉的内容，并结合后续的体格检查和辅助检查结果进行综合分析和诊断。

3. 病史骨折病例的病史分为现病史、既往史和个人史三个部分。

（1）现病史现病史是指患者就诊前至就诊时的病情发展过程。

医生应记录患者受伤的时间、地点和经过，包括受损的部位和受伤时的活动情况等。

这些信息对于医生准确评估骨折程度和后续治疗方案的制定非常关键。

（2）既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

在骨折病例中，医生应记录患者是否有骨质疏松、关节病变等与骨折相关的既往病史。

这些信息有助于医生全面了解患者的骨骼状况，指导治疗策略的选择。

（3）个人史个人史主要包括患者的年龄、婚姻状况、职业、生活习惯等。

在骨折病例中，医生应重点关注患者的工作性质和嗜好，例如是否从事高风险工作或参与高风险活动，是否有抽烟、饮酒等不良生活习惯。

这些信息有助于医生评估骨折的发生原因，提供预防骨折的建议。

4. 体格检查在骨折病例中，医生应进行详细的体格检查，包括对疼痛部位的触诊、短肢、肿胀、擦伤、压痛等的评估。

医生应该准确描述骨折的类型、程度、位置、畸形等，以便制定相应的治疗方案。

5. 辅助检查辅助检查是骨折病例中不可或缺的一步，可通过X光、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等技术来获取更全面的骨骼信息。

医生应记录辅助检查结果的具体内容和诊断意见，为骨折治疗提供更充分的参考。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

第十条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。

患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告 )、医学影像检查资料等。

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。

病历书写基本规范一、病历书写和修改要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写：病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。

二、记录时限规定1、入院病历（大病历）、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程录必须在8小时内完成，病危病人在2小时内完成。

2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。

3、急诊留观病人的入观首次病程录必须在4小时内完成。

4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

6、新入院病人及外科手术后病例连续三天记病程录。

7、急诊留观患者入观后24小时内、住院患者入院后三天内必须有主诊医师（组长）的查房内容。

8、普通病例在出院、转院前，病程录必须反映出主诊医师（组长）的意见。

三、记录基本内容1、入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（1）入院记录中的既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（2）再次或屡次入院记录是指患者因同一种疾病再次或屡次住入我院时书写的记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

2、首次病程录应将患者的主要症状、体征及其他材料进行概况叙述，并在主诊医师（组长）的指导下，作出诊断和治疗打算；续后病程记录应包含患者症状、体征的变化、临床处理和依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的阐发和疾病诊断，治疗打算变换的依据和伙食、生活等内容。