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颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点（全文）1.背景及诊断(1)研究背景颈内动脉海绵窦段动脉瘤占颅内动脉瘤的2％－9％，多发生于女性，各年龄段均有报道，甚至年仅3周的婴儿也有发生。
以往对未破裂海绵窦段动脉瘤的长期随访显示其导致蛛网膜下腔出血的概率仅为(0.2％－0.4％)/年;但ISUIA的研究显示海绵窦段动脉瘤破裂风险与其大小相关，对于≤12mm,13－24mm,＞25mm的动脉瘤5年的累积破裂风险分别是0％、3％和6.4％。
对于巨大的海绵窦段动脉瘤而言，除引起蛛网膜下腔出血外，瘤体尚可压迫海绵窦内颅神经引起眼球运动障碍，破入海绵窦内引起颈内动脉海绵窦屡，侵袭蝶窦引起危及生命的鼻出血，或动脉瘤内栓子脱落引起远端脑梗死。
因此，巨大海绵窦段动脉瘤引起持续性颅神经功能障碍、视物障碍、眶后疼痛、颈内动脉海绵窦屡、蛛网膜下腔出血或反复发作的短暂性脑缺血发作时，应作为外科干预指征。
（2）诊断与鉴别诊断体格检查:海绵窦段动脉瘤多无明显症状;但如动脉瘤体积巨大，可出现渐进性的海绵窦神经压迫和头痛;如瘤内血栓脱落堵塞远端血管可引起相应的神经系统功能障碍;偶见动脉瘤破裂所引起的蛛网膜下腔出血(aSAH)、颈动脉海绵窦屡(CCF)和鼻出血。
CT/CTA/MRI/MRA检查:海绵窦段巨大动脉瘤CT平扫的典型表现为鞍旁圆形或类圆形的等或稍高密度占位，MRI上动脉瘤的表现与动脉瘤腔内的血液流速、有无血栓有关。
因海绵窦段巨大动脉瘤常瘤内流速较慢，T1WI, T2WI呈等高不均质信号，并有强化，也可出现流空信号。
部分动脉瘤可见瘤内血栓形成和动脉瘤壁强化，使动脉瘤呈现“洋葱皮”样改变;部分病例可出现病灶周围水肿。
侵入性影像检查:海绵窦段巨大动脉瘤术前需进行详细的脑血管评估，应常规行球囊闭塞试验，了解患侧半球的侧支循环发育情况;以评估闭塞载瘤血管的可能性以及血管重建失败后脑缺血的风险。
值得注意的是DSA 造影仅显示造影剂所能充盈的瘤腔，而无法显示瘤内血栓，实际的瘤体可能更大。
58生垦塞旦匿型垫!Q至!旦筮≥!鲞筮!鱼翅Q!i堡丝』螋璺坐堡塑型坠盟i堂叁!g：垫!Q：∑丛：!!：盟!：!鱼颅内复杂性动脉瘤治疗进展刘晓勇综述【摘要】目的了解颅内复杂性动脉瘤的诊断与治疗。
方法参阅国内外相关文献。
结果床突周围或海绵窦内和椎一基底动脉动脉瘤血管内栓塞治疗首选；巨大动脉瘤手术和栓塞同样具有难度，多发动脉瘤无论采取何种治疗方式，在积极处理破裂出血动脉瘤的基础上，根据未破裂动脉瘤的位置和患者自身的情况，尽量一次完成。
G D C早期血管内栓塞治疗以蛛网膜下腔出血为首发症状的颅内多发性动脉瘤是安全有效的，并应尽可能在一次治疗中将所有动脉瘤栓塞。
血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的安全、有效的特点，逐步为广大神经外科大夫及患者所接受，然而宽颈动脉瘤的栓塞治疗仍然具有一定挑战性。
球囊技术为此类动脉瘤的栓塞治疗提供了安全保障。
支架辅助弹簧圈技术为治疗宽颈动脉瘤提供了有力武器。
结论随着医疗材料、医疗市场的改进，颅内复杂性动脉瘤的治疗将来将有美好的前景。
【关键词】颅内；复杂性；动脉瘤颅内复杂性动脉瘤是指由于其所在部位、生长方式、瘤体过大和瘤颈过宽等原因而给外科手术治疗带来相当困难的动脉瘤，包括以下五种情况：①床突周围或海绵窦内动脉瘤；②椎一基底动脉动脉瘤；③巨大动脉瘤；④多发动脉瘤；⑤宽颈及脉梭形动脉瘤J“o。
1床突周围或海绵窦内动脉瘤位于床突周围或海绵窦内，发生率不足所有颅内动脉瘤的10％，但由于其解剖学特点，而成为前循环动脉瘤中最难处理的一种。
21。
海绵窦解剖结构复杂，手术有相当难度加之颅神经受损的发生率较高，治疗应权衡利弊。
对于突入蛛网膜下腔，蝶窦或逐渐增大的无症状动脉瘤应积极治疗。
其最佳方案是动脉瘤栓塞并保持载瘤动脉通畅。
“。
2椎一基底动脉瘤椎一基底动脉瘤也称作后循环动脉瘤，指来自颅内W i l l i s 动脉环后部的动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的3％～13％，可发生在大脑后动脉(0．8％)，基底动脉(2．9％一4％)，椎动脉(0．9％一3％)，以及小脑诸动脉(0．7％)p1。
颈动脉海绵窦瘘手术等级划分标准
颈动脉海绵窦瘘手术的等级划分标准通常依据病变的严重程度和手术难度来划分。
以下是一种常用的划分标准：
1. 级别I：单纯颈动脉海绵窦瘘
- 病变简单、易于手术处理的单纯颈动脉海绵窦瘘。
- 手术风险低，瘘口位于易于暴露和控制的位置。
2. 级别II：颈动脉海绵窦瘘合并双侧颈内动脉狭窄或闭塞
- 颈动脉海绵窦瘘合并了双侧颈内动脉狭窄或闭塞。
- 需要同时处理瘘及颈动脉狭窄或闭塞。
- 手术风险适中。
3. 级别III：颈动脉海绵窦瘘合并颈内动脉瘤或动脉瘤破裂
- 颈动脉海绵窦瘘合并颈内动脉瘤或动脉瘤破裂。
- 需要同时处理瘘及动脉瘤。
- 手术风险较高。
需要注意的是，这只是一种常见的划分标准，并非固定不变的规定。
实际情况可能因患者的具体病情和医生的专业判断而有所不同。
因此，在考虑手术和等级划分时，应该进行个体化的评估和判断。
具体的手术等级划分及手术方案应该由专业的医生根据患者的具体情况来确定。
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。
01对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。
巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
02对于UIA 什么情况下需要积极治疗？低危患者应该如何做？1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（II 级推荐，Ｃ级证据）。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（II 级推荐，Ａ级证据）。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。
