失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用

失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用目的分析探讨失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用方法和效果。

方法严格按照《清洗消毒及灭菌技术操作规范》中的相关流程，应用失效模式与效应分析评估手术室器械处理流程中可能出现的问题，制定针对性的改进措施进行干预。

结果手术室器械处理流程中存在的主要问题有冲洗不彻底、流程差错、初步消毒缺失、医疗精密仪器损耗等问题。

针对一系列问题进行管理和改进。

应用风险优先数（RPN）进行分析，应用失效模式与效应分析之后的RPN显著下降。

结论失效模式与效应分析能够改进手术器械处理流程中存在的问题，促进规范在实际应用的实施。

标签：失效模式；效应分析；手术室；器械处理[Abstract] Objective To analyze the application method and effect of failure mode and effect analysis in the process of instrument treatment in operation room. Methods Strictly in accordance with？the process of the cleaning and disinfection and sterilization technology operating norms “using failure mode and effect analysis to evaluate the operating room instrument processing problems that may arise in the process，develop intervention for improving measures. Results The main problems existing in the process of the treatment of the operation room instruments are the problems such as the washing is not thorough，the flow errors，the lack of preliminary disinfection，the loss of medical precision instruments and so on. Management and improvement for a series of problems. Application of risk priority number（RPN）analysis，the application of failure mode and effect analysis after the RPN significantly decreased. Conclusion Failure mode and effect analysis can improve the problems existing in the process of surgical instrument，and promote the implementation of the standard in practical application.[Key words] Failure Mode；Effect Analysis；Operation Room；Instrument Processing失效模式和效应分析是一种前瞻性的分析方式，通常应用于对系统流程中可能造成失效的因素进行评估，找出流程中需要改进的环节，防止失效现象的出现[1]。

World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 V o1.19 No.4138投稿邮箱：sjzxyx88@在手术室器械回收管理中应用失效模式与效应分析研究王芳，杨红梅△（昆明医科大学第二附属医院手术室，云南 昆明）摘要：目的 探究失效模式与效应分析在手术室器械回收管理中的应用价值。

方法 以2016年1月至2017年2月5000例手术室器械包作为对照组，以2017年3月至2018年4月5000例手术器械包作为实验组，其中对照组实施常规手术室器械回收管理，实验组则在手术室器械回收管理中实施失效模式以及效应分析，对比两组管理的结果。

结果 实验组手术器械包回收失效的发生率（0.06%）明显低于对照组手术器械包回收失效的发生率（0.26%），差异具有统计学意义（P<0.05）。

结论 在手术室器械回收管理中实施失效模式与效应分析，可更好对器械回收相关失效的原因进行分析，并对相关的改进措施进行指导，从而更加规范进行手术室器械的管理，将手术室器械回收的质量提高。

关键词：失效模式与效应分析；手术室；器械回收管理；应用价值中图分类号：R472.1 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.4.088本文引用格式：王芳，杨红梅.在手术室器械回收管理中应用失效模式与效应分析研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(4):138-139.0 引言失效模式与效应分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是基于系统、团队、前瞻性的一种分析方法，其可对设计或程序出现故障的原因和方法进行识别，并对改善故障相关的措施进行制定，实现质量的持续改进，其核心是通过量化对问题进行分析和寻找，并实施相关的处理，从而促进质量的改进[1，2]。

本研究主要对失效模式与效应分析在手术室器械回收管理中的应用价值作观察分析。

失效模式与效应分析在手术室病理标本管理中的应用目的探讨有效提高手术标本质量的管理方法，应用失效模式与效应分析（FMEA）对手术标本管理流程进行改进，评价其效果。

方法成立手术室病理标本管理FMEA小组，确立预防标本丢失和质量控制的工作流程，采用头脑风暴法针对工作流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式、分析可能失效的原因、产生的后果，并计算出风险指数（RPN），根据风险指数高低提出有针对性的整改措施。

结果经过1年的工作实践，各项失效模式的风险指数评分降到了100分以下。

FMEA法有效的预防了手术室病理标本的丢失和标本质量的失控，从而杜绝差错事故的发生。

结论应用FMEA法查找手术室病理标本送检的各种潜在失效原因，能使可能影响标本送检质量的风险因素得到分级、量化，使制定的改进措施更加有针对性，从而降低标本丢失的风险。

标签：医疗失效模式与效应分析；手术标本；安全管理失效模式与效应分析（failure mode and effects analysis，FMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，并为改善故障提供建议和制定措施[1]。

FMEA的原理是分析系统组成的结构，粗略计算失效时结果的严重程度（S）、发生频次（O）和失效检验难度（D），算出风险指数（RPN=S×O×D）根据RPN多少决定是否有必要进行改进或改进程度的大小，从而将风险因素完全去除或降到最低级别。

美国的医疗评审机构从2003年起要求各家医院运用失效模式与效应分析法来减少风险流程，以保证在各种事件发生前就对风险因素进行有效评估，有针对性的采取预防措施，最终有效的降低了医疗风险事件发生率。

手术室标本管理是手术室护理工作中一项非常重要的内容，术中切下的病理标本对疾病的诊断、治疗及病情预后有着重要意义[2]。

病理诊断准确率高低取决于高质量的病理切片，而标本送检的规范性正是制成高质量切片的关键一步[3]。

医学食疗与健康 2021年1月第19卷第2期·卫生管理与医学教育·失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用效果杨玉艳甘肃省武威肿瘤医院，甘肃武威　733000【摘要】目的：探究失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用效果。

方法：将我院普通外科手术手术室的护理情况和60名器械护士与巡回护士作为研究对象，在2019年3月到2020年3月对手术室进行常规护理质量安全管理，在2019年3月到2020年3月对手术室进行失效模式与效应分析护理质量安全管理方式，将使用失效模式与效应分析管理方式前后的手术不良事件发生情况、器械护士与巡回护士工作质量情况进行对比。

结果：失效模式与效应分析管理模式实施后的手术不良情况发生率显著降低（P＜0.05），器械护士与巡回护士的工作质量明显比实施失效模式与效应分析管理模式前高（P＜0.05）。

结论：失效模式与效应分析管理模式在手术室护理质量安全管理中具有良好的应用效果，降低手术不良事件的发生概率，减少手术风险，提高护士的工作效率，值得手术管理中广泛推广使用。

【关键词】手术室护理质量安全管理；失效模式；效应分析中图分类号：R472.3　文献标识码：A　文章编号：2096-5249（2021）02-0169-02随着社会的不断发展和医疗技术的不断更新，人们对手术室安全提出了更高的要求，手术室护理质量安全管理也就成为了相关专家和学者重视的问题了。

失效模式与效应分析（FMEA）是属于宏观和纵向质量控制的可靠风险评估方法，这种管理方法主要依靠管理团队找出管理中存在的潜在影响因素，进行管理方案的改进，降低不良事件的发生率[1]。

应用这种管理模式能有效提高手术室管理的效率，有利于促进医院的健康发展，本文对失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理中的应用进行了分析，取得良好的研究效果，现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料将我院普通外科手术手术室的护理情况和60名器械护士与巡回护士作为研究对象，在2019年3月到2020年3月对手术室进行常规护理质量安全管理，在2019年3月到2020年3月对手术室进行FMEA护理质量安全管理方式。

医疗失效及效应分析模式在手术室护理安全管理中的应用效果分析发表时间：2018-04-10T15:46:28.873Z 来源：《医药前沿》2018年4月第11期作者：兰婷1 曹佳2 王娇2 张双焰2 刘杰3[导读] 医疗失效与效应分析模式在临床中属于一种适合监视高风险的护理流程。

（1南充市中心医院手术室四川南充 637000）（2南充市中心医院中医中西结合科四川南充 637000）（3南充市中心医院神经内科四川南充 637000）【摘要】目的：分析在手术室护理安全管理过程中实施医疗失效及效应分析模式的效果。

方法：我院于2017年3月起在手术室实施医疗失效及效应分析护理安全管理（治疗组），与2016年3月至2017年2月实施常规手术室护理安全管理进行对比分析（常规组），选择实施前后各120例手术患者进行分析，对比两组护理安全管理的效果。

结果：治疗组手术室护理过程中不良安全事件发生率、手术室医生满意度及护理人员安全管理意识评分明显优于常规组（P＜0.05），统计学有意义。

结论：在手术室护理安全管理过程中实施医疗失效及效应分析模式的应用价值较高，值得临床推广。

【关键词】医疗失效及效应分析模式；手术室护理安全管理；效果【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）11-0169-01医疗失效与效应分析模式在临床中属于一种适合监视高风险的护理流程，应用在手术室安全护理管理过程中主要表现为找出手术室护理安全管理过程中存在的危险因素，并制定相应的预防措施，属于预防性、前瞻性的风险管理方式[1]，能减少手术室护理过程中不良安全事件的发生，提高手术治疗效果。

为了分析医疗失效及效应分析模式在手术室护理安全管理中的效果，我院针对收治的手术室患者进行了分析及对比。

1.资料与方法1.1 临床资料我院于2017年3月起在手术室实施医疗失效及效应分析护理安全管理（治疗组），与2016年3月至2017年2月实施常规手术室护理安全管理进行对比分析（常规组），选择实施前后各120例手术患者进行分析，常规组120例手术患者中男女比例为69:51例，年龄18至79岁，均值为（53.62±2.58）岁；治疗组120例手术患者中男女比例为73:47例，年龄18至82岁，均值为（53.74±2.67）岁。

失效模式与效应分析在手术室病理标本管理中的应用与效果目的研究并分析在医院手术室的病理标本管理中应用失效模式与效应分析的应用效果。

方法该研究的对照组选取为2013年6月—2014年5月期间在该院采取常规管理方法进行管理的病理标本，而试验组则选取为2014年6月—2015年5月期间在该院采取失效模式与效应分析（FMEA）方法进行管理的病理标本。

对比以上两种方法在病理标本管理中的应用效果。

结果试验组标本的RPN值与对照组相比明显降低；且在标本不合格率的比较上，试验组0.076%的不合格率要明显低于对照组 1.46%，P＜0.05，两组之间差异有统计学意义。

结论在医院手术室的病理标本管理中应用失效模式与效应分析不仅能够显著降低标本的RPN值，而且还能明显降低标本的不合格率，应用效果十分良好，值得广泛推广应用。

标签：病理标本管理；失效模式；效应分析；应用效果[Abstract] Objective To study and analysis in a hospital operating room management of pathological specimens from the application of failure mode and effect analysis of the application effect. Methods in this study，the control group selected for June 2013 to 2014 during the month of may in our hospital adopt conventional management methods for the management of pathological specimens，and experimental group is selected during May June 2014 to 2015 in our hospital take failure mode and effects analysis （FMEA）methods for the management of pathological specimens. Application effect of comparison of these two methods in the management of pathological specimens. Results of experimental group were RPN values and significantly decreased compared to the control group；and the specimen Unqualified rate comparison，0.076% in the experimental group unqualified rate was significantly lower than that of the control group was 1.46%，P < 0.05，the difference between the two groups has statistical value. Conclusion in hospital operating room management of pathological specimens from the application of failure mode and effects analysis can not only significantly reduce the specimens of RPN value and can markedly reduce the sampling qualified rate，application effect is very good，it is worth widely popularized and applied.[Key words] Pathological specimen management；Failure mode；Effect analysis；Application effect近几年来，随着经济社会的迅速发展，医疗水平的不断提高，人们对于医疗健康的关注度也在不断提高[1]。

失效模式与效应分析改善消毒供应中心感染手术器械处理效果的研究目的研究失效模式与效应分析改善消毒供应中心感染手术器械处理的临床效果。

方法组建失效模式与效应分析（FMEA）小组，根据之前存在的问题重新设计、完善消毒供应中心感染手术器械的处理流程，应用FMEA方法评估并分析感染手术器械处理流程中有可能出现的失效模式，并且制定改进措施，同时予以评估。

结果消毒供应中心感染手术器械处理流程中有未彻底清洗（危机值=504）、清洗步骤紊乱（危机值=336）、未初步消毒（危机值=210）、精密仪器发生损耗（危机值=120）、医疗器械生锈（危机值=96）等高风险失效模式，经FMEA方法分析后采取了措施改进，上述存在的高风险失效模式的危机值均显著下降。

结论失效模式与效应分析改善消毒供应中心感染手术器械处理的临床效果显著，可以保障规范的顺利实施，值得临床推广。

标签：失效模式与效应分析；消毒供应中心；感染手术器械处理；临床效果Analysis of Improvement Effect of Operation Instruments Infection in Sterilization and Supply Center Failure Mode and EffectGUO Guang-mei，ZHANG GenSichuan Province Chengdu City Public Health Clinical Center of sterilization and supply center，Chengdu，Sichuan Province，610000 China[Abstract] Objective Analysis of clinical effect of operation instruments improve the disinfection supply center infection To study the failure mode and effect. Methods Effect of failure mode and effects analysis （FMEA）method to buildteam，according to the previous problems re design，perfect processing flow operation device infection in sterilization and supply center，evaluation of FMEA method and the analysis of infection operation deviceprocessing may have in the process of the failure mode from occurring，and make improvement measures，at the same time to evaluate. Results The operation instrument disinfection processes are not thoroughly clean theinfected supply center （crisis value=504），cleaning step disturbance （crisis value=336），not the primary disinfection （crisis value=210），precision instrument loss occurs （crisis value=120），medical rust （crisis value=96）and other high risk of failure mode，the FMEA analysis on the measures taken to improve，the high risk of failure modes of crisis decreased significantly. Conclusion Analysis of clinical effect of operation equipment significantly improveprocessing of sterilization and supply center infection conclusion failure mode and effect，can guarantee the smooth implementation of the norms，is worth the clinical promotion.[Key words] Failure mode and effect analysis of sterilization and supply center；Infection；Operation equipmenttreatment；Clinical effect失效模式与效应分析是六西格玛管理模式的一种，主要机理是对系统的结构进行全面系统地分析，评估失效发生所引起的风险的严重程度（S）、发生频率（O）、失效检验难度（D），并以S、O 、D三者的值计算RPN（危机值），然后以危机值为依据评判需不需要采取措施进行改进以及改进的程度如何，以达到降低或消除风险的目的[1]。

失效模式与效应分析法在医疗器械处理中的应用初探
曲研博
【期刊名称】《生物技术世界》
【年(卷),期】2016(000)002
【摘要】失效模式与效应分析法（FMEA）是一种控制风险的管理方法,将其应用到医疗器械的处理过程中,可以从很大程度上提高医疗器械的质量.失效模式和效应分析法是通过构建FMEA团队的方法,对医疗器械可能出现的失效模式进行评估和分析,并将其高风险的因子--列出来,从而制定相应的改进措施,降低医疗器械处理流程中的失效风险,从整体上提高医疗器械的质量,保证病人的生命安全.本文针对失效模式与效应分析法在医疗器械处理中的应用进行了初步探究.
【总页数】1页(P310-310)
【作者】曲研博
【作者单位】河南中医学院第二附属医院消毒中心,河南郑州450000
【正文语种】中文
【中图分类】R93
【相关文献】
1.失效模式与效应分析法在外来医疗器械处理流程中的应用 [J], 谢运娣;张春雨;刘娟梅;李金锋;徐国香
2.应用失效模式与效应分析预防PICC固定致医疗器械相关性压疮的效果研究 [J], 经升琴; 梅思娟
3.失效模式与效应分析法在ICU医院感染防控中的应用 [J], 张宏露;单帆帆;陆慧
4.失效模式与效应分析法在ICU医院感染防控中的应用 [J], 张宏露;单帆帆;陆慧
5.医疗失效模式与效应分析法优化急救流程在急性心肌梗死行急诊PCI患者中的应用效果 [J], 朱勇
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失效模式与效应分析在手术室高频电刀安全作业中的应用摘要】目的探讨高频电刀在手术中的安全使用环节，做到手术中电刀使用良好，防止因操作不当引起灼伤或使用不良。

方法尝试运用失效模式与效应分析的管理工具，对手术室高频电刀的使用进行高危因素分析，针对使用中不安全环节进行事前预防，并不断完善流程改进。

结果对高频电刀使用中关键环节进行改进后，手术中高频电刀98.9%使用良好，1.1%设备出现故障为负极板连接线接触不良。

结论运用失效模式与效应分析对手术中高频电刀使用进行过程分析，总结出使用中的不安全因素和关键环节，提出改进措施，进行事前预防并不断完善流程，这样更能保证患者的医疗安全和手术的顺利进行。

【关键词】高频电刀应用手术【中图分类号】R621 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0018-02失效和效应分析模式（FMEA）是一种系统性、前瞻性的风险管理方法，针对可能发生频率高及危害程度高的风险进行分析及改善，可以预防失效的发生，而不是等到失效造成不良后果后才采取应对措施的方法[1]。

我科根据2012年7-12月高频电刀不安全因素进行总结，于2013年1-6月将FMEA管理模式用于高频电刀安全使用作业流程，取得良好效果，现介绍如下：1. 一般资料高频电刀是利用高频放电对人体组织进行切割和凝固的手术装置，临床上使用高频电刀可以缩短手术时间，减少患者失血量。

但由于高频电刀是一种大功率、高频、高压直接作用于人体的电子设备，使用中存在不安全因数[2]。

2012年7-12月手术室使用高频电刀2650次，出现故障125次，2013年1-6月使用高频电刀2730次，出现故障28次，包括电刀性能不良、连接线损坏、负极板使用不良、电刀参数不符、病人体内有金属植入物致灼伤等。

2.方法2.1 组成FMEA项目管理团队包括手术室护士长、骨科、普外、神外、泌外四个专科组长，每科另加一名助手，共10名，学历均在大专以上，护士长接受过FMEA的专业培训，再将各专科等8人进行FMEA的知识系统培训，使之熟悉护理风险管理的组织流程，用FMEA分析步骤，对高频电刀使用中关键环节进行风险评估，讨论流程改进措施。

失效模式与效应分析在医院消毒供应中心手术器械管理中的应用研究发布时间：2021-05-14T10:40:25.770Z 来源：《医师在线》2021年9期作者：王文辉[导读] 目的：对失效模式与效应分析应用于我院消毒供应中心手术器械管理工作中所取得的实际效果进行了量化对比分析。

王文辉河南省中医院河南中医药大学第二附属医院河南郑州 450000【摘要】目的：对失效模式与效应分析应用于我院消毒供应中心手术器械管理工作中所取得的实际效果进行了量化对比分析。

方法：我院消毒供应中心于2019年12月开始实施以失效模式与效应分析为指导的手术器械管理模式，分别于改革前后各选择了1000件手术器械为研究对象。

最后对改革前后手术器械的防护、清洗、灭菌和包装合格率进行了量化分析对比。

结果：改革后，消毒供应中心手术器械的防护、清洗、灭菌和包装合格率均要高于改革前。

由于P均＜0.05，所以结论均具有显著统计学差异。

结论：对医院消毒供应中心的手术器械管理工作来说，在其中应用失效模式与效应分析指导下的管理措施有着非常重要的意义，能够提高手术器械的清洗及消毒效果，所以今后应当做好这类管理措施的推广应用。

【关键词】医院；消毒供应中心；失效模式与效应分析；手术器械管理；实践应用消毒供应中心是现代化医院的基本组成要素，主要承担着向院内各科室、各部门输送医疗器械和敷料的任务【1】。

因此需要其完成相关医疗器械的清洗和消毒灭菌工作，如果不能将这一环节的工作落实到位，那么医院的正常运转也会受到影响，之后还会影响到患者的生命安全【2】。

具体来说，医院消毒供应中心需要将手术器械的管理工作落实到位，进而提高手术治疗的安全性并降低院内感染问题的发生几率。

基于全新的手术器械管理形势，需要对现行的管理模式进行创新改革，以下笔者分析了失效模式与效应分析指导下的手术器械管理模式的实际应用效果。

1.资料与方法1.1常规资料我院消毒供应中心于2019年12月开始实施以失效模式与效应分析为指导的手术器械管理模式。

运用失效模式与效应分析改造腔镜器械处理流程
李福宣;白晓霞;曹敏;廖京华
【期刊名称】《护士进修杂志》
【年(卷),期】2011(26)17
【摘要】目的探讨应用失效模式与效应分析方法改进手术室腔镜器械处理流程的效果.方法组建FMEA团队,使用失效模式与效应分析方法对腔镜器械处理流程中可能出现的失效模式进行评估、分析,制定改进措施,并加以改善和评价.结果腔镜器械处理流程存在清洗不彻底、清洗流程错误、精密仪器损耗和器械处理不及时等高风险失效模式.经采取针对性的改进措施后,流程中的失效模式明显降低,手术医生对手术室护士的满意度提高,P＜0.05,差异有显著意义.结论应用失效模式与效应分析改造腔镜器械处理流程,能有效降低腔镜处理流程的风险,确保手术病人安全.【总页数】3页(P1562-1564)
【作者】李福宣;白晓霞;曹敏;廖京华
【作者单位】四川省医学科学院四川省人民医院手术室,四川成都610072;四川省医学科学院四川省人民医院手术室,四川成都610072;四川省医学科学院四川省人民医院手术室,四川成都610072;四川省医学科学院四川省人民医院手术室,四川成都610072
【正文语种】中文
【中图分类】R471;R472.3
【相关文献】
1.失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用
2.失效模式与效应分析法在外来医疗器械处理流程中的应用
3.失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用
4.失效模式与效应分析在医嘱处理流程改造中的应用
5.失效模式与效应分析在优化手术器械处理流程的应用效果研究
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失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理效果及不良事件研究发布时间：2023-06-12T06:51:52.510Z 来源：《中国医学人文》2023年1月1期作者：白帆帆[导读]失效模式与效应分析在手术室护理质量安全管理效果及不良事件研究白帆帆（甘肃省天水市第四人民医院；甘肃天水741020 ）【摘要】目的：研究探讨在手术室护理质量安全管理中，应用失效模式与效应分析所取得的效果情况。

方法：起始于2020年10月，截止到2022年9月，我院开展临床试验，上述时间段内将我医院的器械护理人员与巡回护理人员作为试验对象，总计30名。

以2021年10月作为节点，在此之前进行常规护理质量安全管理，在此之后在手术室进行失效模式与效应分析护理质量安全管理。

对安全管理效果以及相关不良事件情况进行统计与分析。

结果：从护理质量合格率情况来看，实施后明显优于实施前，p<0.05。

从手术室发生的不良事件来看，实施后仅为3.33%，远低于实施前，p<0.05。

结论：在手术室护理质量安全管理中，采取失效模式与效应分析方法，能够显著提升护理安全质量，降低手术室不良事件，取得更好的安全效果。

【关键词】：失效模式；效应分析；手术室护理质量安全管理；不良事件当今社会发展形势下，人们对手术室护理质量提出了更高的要求，这也成为临床一线和专家学者所共同关注的问题。

失效模式与效应分析是一种风险评估方法，其归属于纵向质量控制和宏观的范畴，其依靠管理手段发现潜在的问题，从而降低手术室中的不良事件发生情况，保障患者的健康[1]。

依据上述分析，本文于2020年10月至2022年9月期间展开对照研究，探讨应用失效模式与效应分析的效果。

1.资料与方法1.1 一般资料起始于2020年10月，截止到2022年9月，我院开展临床试验，上述时间段内将我医院的器械护理人员与巡回护理人员作为试验对象，总计30名。

以2021年10月作为节点，在此之前进行常规护理质量安全管理，在此之后在手术室进行失效模式与效应分析护理质量安全管理。

失效模式与效应分析在消毒供应中心器械清洗中的应用摘要】目的：探讨失效模式与效应分析的应用对于提高消毒供应中心器械清洗的影响。

方法：我院消毒供应中心于2017年1月开始在器械清洗管理工作中应用失效模式与效应分析方法，分析消毒供应中心器械清洗中的失效模式及其风险程度，采取有效的管理措施，并对失效模式与效应分析应用前后的消毒供应中心器械清洗质量进行评价。

结果：清洗步骤的错误与疏漏、器械处理拖延、冲洗不彻底以及器械损耗是消毒供应中心器械清洗中的主要失效模式，而随着针对性、预见性管理办法的实施，其RPN值明显降低（P＜0.05）。

失效模式与效应分析应用后，在规范清洗流程、及时处理器械、精密器械清洗以及器械维护等方面的器械清洗质量评分显著提升（P＜0.05）。

结论：为了保证器械清洗、消毒质量，应用将失效模式与效应分析方法，对器械清洗工作中的风险因素加以防控，改进工作中的缺陷和不足，全面提高消毒供应中心器械清洗质量。

【关键词】失效模式；效应分析；消毒供应中心；器械清洗临床医疗服务中所应用到的医疗器械，在使用前后需要进行严格的清洗、消毒和灭菌处理，避免污染物的残留，以保障器械的使用安全。

保障器械清洗质量就是对临床患者的生命健康安全负责。

未彻底清洗干净的医疗器械是医院感染的源头之一，需要引起足够的重视，采取有效的防控措施，这对于消毒供应中心的器械清洗工作提出了更高的标准和要求[1]。

这就需要在器械清洗工作当中，加强风险管理，严格控制清洗、消毒、灭菌等环节。

本研究围绕我院消毒供应中心的器械清洗工作情况展开讨论，分析失效模式与效应分析（FMEA）的应用对于提高器械清洗质量的影响，现报告如下。

1资料与方法1.1 一般资料2016年7月~2017年6月期间，我院消毒供应中心共有11名医疗工作人员，均为女性，年龄42-50岁，平均年龄（45.9±3.2）岁，分别负责器械回收、清洗、消毒以及包装等各项工作。

1.2方法我院消毒供应中心于2017年1月开始在器械清洗管理工作中应用失效模式与效应分析方法，具体实施情况如下：①器械清洗中的失效模式分析：成立消毒供应中心FMEA小组，小组成员均为专业能力强、工作经验丰富的医疗工作人员，由5名护理人员组成。