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镜鼻窦手术并发症的预防与处理中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻镜外科技术始于20世纪80年代初，由奥地利学者Messerklinger 所创立。
该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗围。
随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。
目前，鼻镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。
鼻镜技术极提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。
有学者认为，手术围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术中术野出血的措施和良好的外科技巧等。
鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈动脉和海绵窦等关系密切。
术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。
一、镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。
按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。
May等[3]认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。
他强调，眶损伤、颅损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的畴。
经鼻内镜手术并发症及防治措施鼻内镜手术并发症的风险并未因技术的进步而降低，临床医师应充分认识鼻内镜手术并发症的严重性，引起并发症的原因主要有：1.鼻窦与周围重要结构连接紧密，并发症后果严重；2.鼻窦手术常在血泊中操作，视线不清，易造成副损伤；3.鼻窦解剖变异、标志形态差别较大，容易认证失误；4.鼻窦病变种类繁多复杂、扩展破坏不同，处理方式不同；5.鼻内镜手术的照明和视觉激励医生敢于涉足危险结构；6.鼻内镜手术向眶一颅底区域的延伸与扩展；7.对某些与手术本身无关的并发症要提高警惕；8.严重并发症会给病人、医院、学科带来严重影响。
对手术并发症重在预防！并发症的种类鼻部并发症：鼻中隔穿孔空鼻综合症术腔广泛粘连眼部并发症：鼻泪管阻塞眼球运动障碍斜视、复视视力障碍眼睑皮下气肿眶内出血眶内炎性假瘤眶尖综合症颅底颅内并发症：脑脊液鼻漏颅内感染硬脑膜下血肿颅内出血气脑颈动脉破裂海绵窦颈动脉瘘其他：失血性休克视网膜动脉痉挛角膜溃疡腓神经麻痹面部色素沉着颈椎损伤植物人不推荐按照并发症的轻重程度分类并发症的发生原因：1.出血较多的情况下解剖标志不清2.解剖标志变异或遭既往手术破坏，CT阅片经验不足3.手术前对病变范围、难度估计不足，遭遇意外时匆忙4.始终在镜下操作，忘记内外对比，术中失去方向5.使用低质量的手术设备6.未经过系统、规范的解剖学训练和培训7一开始就作复杂的手术8.违反手术规则，技术粗糙，蛮干常见并发症的预防：1.鼻中隔穿孔:手术后填塞不宜太紧、时间不宜太长2.空鼻综合症:下鼻甲、中鼻甲切除不宜过多3.鼻泪管阻塞:开放上颌窦口向前不能超过1cm4.眶纸板损伤:切除钩突和开放前筛时注意纸板外移5.视神经损伤:准确判定视隆突和Onodi气房6.脑脊液鼻漏:认清中鼻甲颅底附着部，不撕扯中鼻甲根部，不扩大额窦口，认清颅底标志7.颈动脉破裂:开放蝶窦靠向中隔，蝶窦内不用锐器8.掌握方向:始终以中鼻甲作为重要解剖参考标志9.掌握进度:知道在什么情况下终止手术并发症的处理：1.眶纸板损伤: 脂肪脱出:剪除脱出部分，海绵贴压眶内出血:扩大纸板，轻松或不填塞2.脑脊液鼻漏: 当时发现:即刻修补术后发现:保守治疗90%可自愈保守不愈:2个月后手术修补3.大血管破裂: 凡士林纱条填塞，随即介入治疗4.眶尖综合症: 眶尖、视神经减压5.鼻泪管损伤: 鼻腔泪囊开放手术6.眼球运动差: 早期眶减压、后期眼科矫正。
鼻内镜下鼻窦手术并发症的预防及处理目的探讨鼻内镜技术治疗鼻窦炎手术并发症的预防和处理方法。
方法对330 例鼻内镜下鼻窦炎手术中15例并发症情况进行了总结分析。
结果均为一般并发症,发生率约为 4.5 %(15/330)。
结论鼻窦与周围重要器官存在着紧密的关系，手术并发症不可避免，并发症与手术经验不足、不熟悉解剖结构、盲目操作、鼻腔结构变异等有关。
详细的术前检查、术中精巧的操作和术后的定期随访是预防和避免并发症发生的保证。
标签：鼻内镜手术并发症预防处理功能性内镜鼻窦手术(Functional endoscopic sinus surgery，FESS)简称鼻内镜手术，是在鼻腔鼻窦生理学、病理生理学的理论指导下的内镜手术方法，是通过鼻内镜下的鼻窦开放治疗慢性和复发鼻窦炎的一种新的术式，其方法由Messerldinger于1978年首先介绍，其目的是仅去除不可逆病变组织，重建和恢复鼻窦通气引流及黏膜纤毛清除功能。
此手术可在直视下达到窦腔的深部，清除病变较彻底，但鼻窦周围有前颅底、硬脑膜、眼眶、视神经、颈内动脉海绵窦等重要解剖结构，故术中易损伤这些结构。
自90年代初FESS在国内开展以来，功能性鼻镜手术在我国发展较快，手术涉及的内容也越来越丰富。
虽然鼻窦内窥镜手术的日益普及，但手术并发症呈上升趋势，严重的并发症如视神经损伤，脑脊液鼻漏，颈内动脉出血致死，屡见不鲜。
造成并发症的原因很多，其中最主要是术者的判断，对手术病变范围的估计，以及对麻醉、对患者有确定的了解。
本文通过对330个病例中15例并发症相关因素进行分析,提出预防措施并作出相应处理,以提高手术治疗效果并减少手术并发症的发生。
1. 资料与方法1.1 一般资料330例鼻窦内窥镜手术中出现并发症15 例,均为一般性并发症,其中内直肌损伤1 例、鼻中隔穿孔1 例、眶纸板损伤5 例、鼻腔粘连8 例,并发症发生率为4.5 %(15/ 330) 。
1.2疾病种类:330例鼻窦内窥镜手术包括慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、囊肿; 眼眶疾病、眶壁骨折、眶减压术等。
鼻内镜鼻窦手术的并发症及其防治近二十年来，鼻内镜手术治疗方法在国内获得了快速普及和发展，手术适应证和手术范围不断扩大，虽然手术方法不断改进和完善，手术技巧也不断提高和娴熟，但手术部位常常涉及重要组织或危险区域，增加了手术并发症发生的机会。
本文主要对鼻内镜鼻窦手术出现的几种并发症做相应的阐述。
标签：鼻内镜；鼻窦手术；并发症；防治鼻内镜技术的发展使传统的鼻腔、鼻窦手术发生了根本性变化，具有微创、精细、手术质量高的优点[1]，但随着手术适应证的扩大、手术范围的延伸及各级医院的普及开展，其并发症也有上升的危险。
现将鼻内镜手术常见的术中及术后并发症及防治措施综述如下：1 鼻内镜手术并发症的类型及处理1.1 眼眶部并发症1.1.1 筛骨纸样板损伤筛骨纸样板损伤是鼻内镜手术常见的并发症[2]，发生率为0.3%[3]。
筛窦和中鼻道区域是鼻内镜手术的重要区域，也是最易发生变异的区域[4]，其中钩突是功能性鼻内镜手术需切除的第一板[5]，如异常增生偏曲或发育不良或缺如，切除钩突时纸样板损伤的发生率更高，由于筛房发育范围小，气化差，筛窦切除时，易损伤纸样板；在眶内下壁与上颌窦口的之间距离有变异的情况下，扩大窦口的操作也易损伤纸样板[2，6]。
眶纸样板损伤的临床表现为：一般轻者出现眼睑水肿、眶周淤血或皮下气肿，重者则导致眼眶血肿，或有内直肌损伤，斜视或永久性复视。
李润汉等[7]报道2例出现复视，1例经皮质类固醇治疗3个月后行眼内肌纠正手术无效；1例治疗1周恢复。
故筛窦手术时为预防纸样板损伤必须做到：（1）切除钩突时切忌刀尖过深和过于向外。
（2）妥善止血，可视下手术，避免盲目操作。
（3）手术中注意辨清纸样板及垂直骨板，清理病变时，筛窦咬钳应与纸样板平行，不要与纸样板垂直。
（4）切忌油纱条填塞过紧。
1.1.2 眶内血肿或眼球后出血眼眶血肿曾经被许多学者认为是一个轻微并发症，然而，经过观察眼眶血肿处理不当会导致失明[2]。
手术损伤筛前动脉和（或）筛后动脉，或损伤眼眶脂肪中的小血管，均可在术中或术后出现眶内淤血[2，8-9]。
术中轻微出血通常应用血管收缩剂棉片填压少许或双击电凝术；术后出血可立即抽出鼻内填塞物减压；或眼底小动脉出血较多，可行横向眦切开。
临床表现为：眼睑出现瘀斑，水肿；眼球突出；眼痛，眼球活动受限；瞳孔较大，对光反射减弱；视力减弱或丧失[10]。
戚淑校等[11]报道眼眶血肿2例。
1.1.3 鼻泪管损伤钩突前缘分叉组成泪骨的一翼，手术切除钩突残端时有可能会损伤鼻泪管，或在扩大上颌窦开口时过度扩大范围而伤及泪骨，因而扩大上颌窦开口时前界不超过中鼻甲前缘，下界不低于鼻甲上缘，后界和上界不超过眼眶。
陈向军等[8]报道2例鼻泪管损伤，即行鼻泪管置管1个月痊愈；牛秀丽[4]报道1例鼻泪管损伤行泪囊鼻腔造口术。
1.1.4 视神经损伤视神经损伤可导致永久性失明。
发生在：（1）眼眶血肿或球后出血不及时处理[12]；（2）直接伤害视神经；（3）注射药物误入眼眶或供应视神经血管内致痉挛或阻塞[13]；（4）鼻窦内镜手术并发脑膜炎等相关病因中枢神经系统间接地损伤视神经。
为避免损伤视神经，在内镜手术时，眼部不应该遮盖，以便术中随时观察患者的眼球活动是否受限、眼睑瘀斑是否出现、眼球是否突出、瞳孔是否异常缩小或散大，一旦出现异常情况，应立即停止手术并按摩眼球[2]，同时请眼科会诊及时给予治疗。
如术野发生眶脂肪脱出将严重遮挡术野，无法继续手术，此时应中止任何操作，即使眶脂肪也不应随便取出，也不应强行送回眶内，以免引起眶内感染或眶内血肿压迫视神经。
1.2 鼻部并发症1.2.1 鼻腔粘连鼻腔粘连是鼻内镜手术后最常见的轻微并发症，也是导致术后复发的主要原因之一，发生率为6%～7%[14]。
鼻腔粘连的表现形式常有：（1）筛窦腔粘连闭锁；（2）中鼻甲外移与鼻腔外侧壁粘连；（3）中鼻甲与鼻中隔粘连。
另外上颌窦口狭窄多为中鼻甲前端与鼻腔外侧壁粘连，少数与鼻中隔粘连[15]。
窦腔的粘连是因手术损伤及病变黏膜处理不当，手术中黏膜撕脱过多术后残留组织增生或瘢痕化，易引起术腔闭锁，或筛窦手术切除中鼻甲基板或过度牵拉中鼻甲会导致中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连[16]；术后术腔血痂、肉芽组织及渗出的纤维素都可以成为瘢痕修复的支架。
术中如何处理中鼻甲是鼻内镜手术的重要环节。
原因是当中鼻甲有解剖变异或息肉、息肉样变时，术中必须对中鼻甲进行处理，导致筛窦腔失去保护或中鼻甲“漂移”[17]而易与周围组织结构发生粘连，也或术后鼻腔填塞损伤正常黏膜引起。
由于粘连部位主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁，故必须：（1）切除鼻丘气房内侧壁骨质及黏膜，在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁之间开成一个较大的椭圆形间隙，并使中鼻甲与鼻腔外侧壁及下鼻甲间距不小于 5 mm[18]；（2）保留中鼻甲，当中鼻甲处于轻度水肿必须毫无疑问地保留，并且注意避免损伤；当中鼻甲处于广泛性严重的病变时尽量保留中鼻甲内侧骨质及其根部，切除中鼻甲外侧；（3）鼻中隔偏曲影响通气手术中一并纠正，对筛窦开放时注意保留中鼻甲基板下缘，以使中鼻甲保持稳定和居中；（4）术毕中鼻道填塞皮质类固醇可吸收物[17，19-21]，促进黏膜早日愈合；加强鼻腔术后早日清理[18]，常规用抗生素、激素、局部喷药。
1.2.2 鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔的原因手术中剥离黏软骨膜损伤较重，而且撕裂的黏软骨膜部位两侧都在同一个位置，术后凡士林纱条填塞过紧，鼻中隔黏膜受压过度，血运差，黏膜坏死穿孔；鼻中隔术后感染而穿孔；鼻内镜术后1个月反复清理鼻腔粘连时，操作粗暴，易引起穿孔。
鼻中隔穿孔位置位于前方且小可修补，位于后方的穿孔可不予理睬。
1.3 血管损伤和大出血[7] 李润汉，萧建新，刘悦胜，等. 2135例内窥镜鼻窦手术并发症分析[J]. 实用医学杂志，2006，22（12）：1409-1410.[8] 陈向军，余滋中，李国义. 鼻内窥镜手术常见并发症及预防[J]. 中外医疗，2008，27（28）：16-24.[9] 吉友法. 鼻内窥镜手术并发症54例临床观察[J]. 中外医学研究，2011，9（28）：125-126.[10] 陈春光，许萍. 鼻内窥镜下额窦骨瘤手术[J]. 中国医学创新，2010，7（2）：102-103.[11] 戚淑校，黄达. 鼻内窥镜手术并发症原因分析[J]. 山东医药，2011，51（26）：66-67.[12] Rubinstein A，Riddell C. Orbital emphysema leading to blindness following routine endoscopic sinus surgery[J]. Arch Ophthalmol，2005，123：1452.[13] Han JK，Caughey RJ，Gross CW，et al. Management of retrobulbar hematoma[J]. Am J Rhinol，2008，22：522-524.[14] 李明亮，孙伟忠. 鼻腔粘连260例分析及防治[J]. 浙江创伤外科，2009，14（6）：584-585.[15] 陈向军综述，李国义审校. 功能性鼻内镜手术的并发症[J]. 医学新知杂志，2008，18（3）：167-169.[16] 孟清平. 鼻腔粘连214例临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉杂志，2007，15（4）：308-310.[17] 陈爱民，吴俊华. 修正性鼻内窥镜手术146例分析[J]. 医学信息，2011，24（6）：3822-3823.[18] JM Lee，A Grewal. Middle meatal spacers for the prevention of synechiae following endoscopic sinus surgery：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. International Forum of Allergy & Rhinology，2012，1：1-10.[19] Cté DW，Wright ED. Triamcinolone-impregnated nasal dressing following endoscopic sinus surgery：a randomized，double-blind，placebo-controlled study[J]. Laryngoscope，2010，120（6）：1269-1273.[20] EH Chang，T Alandejani，E Akbari，et al. Double-blinded，randomized，controlled trial of medicated versus non medicated merocel sponges for functional endoscopic sinus surgery[J]. J Otolaryngol Head and Neck Surg，2011，40（S1）：S14-S19.[21] BK Tan，RK Chandra. Postoperative Prevention and Treatment of Complications After Sinus Surgery[J]. Otolaryngologic Clinics of North America，2010，43（4）：769-779.[22] VR Ramakrishnan，JV Nayak，PH Hwang，et al. Nationwide incidence of major complications in endoscopic sinus surgery[J]. International Forum of Allergy & Rhinology，2012，2：34-39.[23] Oeken J，T■rpel J. The influence of navigation on endoscopic sinus surgery[J]. HNO，2008，56（2）：151-157.[24] AJ Psaltis，RJ Schlosser，CA Banks，et al. A Systematic Review of the Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Leaks[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery，2012，147（2）：196-203.[25] E Karaman，H Isildak，M Yilmaz，et al. Encephalomalacia in the Frontal Lobe：Complication of the Endoscopic Sinus Surgery[J]. The Journal of Craniofacial Surgery，2011，22（6）：2374-2375.[26] 张永君，周鲁盛，战凤英. 鼻内镜手术后并发癔病3例[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2007，2（3）：280-282.[27] 韩德民. 科学循征与发展—重温鼻科的任务[J]. 中华耳鼻咽喉杂志，2007，42（1）：1-2.[28] D Asaka，T Nakayama，T Hama. Risk factors for complications of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis[J]. American Journal of Rhinology & Allergy，2012，26（1）：61-64.。
