家庭经济困难学生认定申请表(样表)

家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。

七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。

南京市家庭经济困难学生认定申请表(样
表)【模板】
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 学校级别：
- 年级：
- 联系
- 家庭住址：
- 邮政编码：
家庭经济情况
- 家庭总收入情况（填写近一年的金额）：
- 父亲（单位名称、职位、收入金额）：
- 母亲（单位名称、职位、收入金额）：
- 其他家庭成员（单位名称、职位、收入金额）：
- 家庭固定支出情况：
- 房屋租金/按揭贷款金额：
- 水费/电费/燃气费金额：
- 学生学费及其他教育支出金额：- 食品/日常生活用品支出金额：- 医疗费用支出金额：
- 其他固定支出金额：
- 家庭可变支出情况：
- 交通费用金额：
- 学生课外活动费用金额：
- 其他可变支出金额：
家庭资产情况
- 房产：
- 房屋性质：
- 房屋估值：
- 车辆：
- 车辆性质：
- 车辆估值：
- 银行存款：
- 存款金额：
家庭成员情况
- 家庭成员人数：
- 其他受养人情况：
- 是否有重大疾病家庭成员：
- 是/否
以上是南京市家庭经济困难学生认定申请表(样表)的基本内容。

请根据实际情况填写相关信息，并提交给相关部门进行认定审核。

附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基姓名性别出生年月籍贯本
情身份证家庭
手机号码
况
号码人口
家庭详细通讯地址
通讯
信息邮政编码家长手机号码
姓名年龄与学生职年收入
工作（学习）单位
业
健康状
况
关系（元）
家庭成员情况
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特殊
群体特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
类型
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。

家庭人均年收入元。

影响
家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭
经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情
况：。

状况
家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

有关
信息其他情况：。

承诺内容：
个学生本人
人( 或监护
人 )
承
诺签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”。

家庭认定学生经济困难申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭联系地址：
联系电话：
电子邮箱：
家庭基本情况：
1. 家庭人口：
2. 家庭成员姓名和与申请人的关系：
3. 家庭成员年龄和职业/工作单位：
4. 家庭是否有失业、生病、丧失劳动能力等特殊困难情况？若有，请详细说明：
5. 家庭是否有其他经济来源（如住房租金、其他亲属赡养费等）？若有，请详细说明：
家庭收入情况：
1. 家庭月收入总额：
2. 家庭成员月收入详细情况（包括工资、奖金、津贴、养老金等）：
3. 家庭是否有其他经济补贴（如社会救助、低保等）？若有，请详细说明：
家庭负债情况：
1. 家庭是否有房贷？若有，请说明还款情况：
2. 家庭是否有其他债务（如车贷、信用卡负债等）？若有，请说明还款情况：
经济困难说明（请详细说明家庭经济困难的原因和影响）：
1. 家庭经济困难的原因：
2. 家庭经济困难对学生学习和生活的影响：
3. 其他需要补充的经济困难情况：
申请人签名：日期：
家庭成员签名：日期：。