家庭经济困难学生认定申请表(样表)

8家庭经济困难残疾学生□是□否9.残疾人子女□是□否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况（直系亲属）
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班级学籍号
学
生基Βιβλιοθήκη 本情况姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇□农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1.脱贫不稳定家庭学生□是□否2.边缘易致贫家庭学生□是□否
3.突发严重困难家庭学生□是□否4.最低生活保障家庭学生□是□否
5.特困供养学生□是□否6.孤儿（事实无人抚养）□是□否7.烈士子女□是□否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生□是□否
B类家庭经济困难学生□是□否
C类家庭经济困难学生□是□否

家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。

七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。

南京市家庭经济困难学生认定申请表(样
表)【模板】
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 学校级别：
- 年级：
- 联系
- 家庭住址：
- 邮政编码：
家庭经济情况
- 家庭总收入情况（填写近一年的金额）：
- 父亲（单位名称、职位、收入金额）：
- 母亲（单位名称、职位、收入金额）：
- 其他家庭成员（单位名称、职位、收入金额）：
- 家庭固定支出情况：
- 房屋租金/按揭贷款金额：
- 水费/电费/燃气费金额：
- 学生学费及其他教育支出金额：- 食品/日常生活用品支出金额：- 医疗费用支出金额：
- 其他固定支出金额：
- 家庭可变支出情况：
- 交通费用金额：
- 学生课外活动费用金额：
- 其他可变支出金额：
家庭资产情况
- 房产：
- 房屋性质：
- 房屋估值：
- 车辆：
- 车辆性质：
- 车辆估值：
- 银行存款：
- 存款金额：
家庭成员情况
- 家庭成员人数：
- 其他受养人情况：
- 是否有重大疾病家庭成员：
- 是/否
以上是南京市家庭经济困难学生认定申请表(样表)的基本内容。

请根据实际情况填写相关信息，并提交给相关部门进行认定审核。

附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基姓名性别出生年月籍贯本
情身份证家庭
手机号码
况
号码人口
家庭详细通讯地址
通讯
信息邮政编码家长手机号码
姓名年龄与学生职年收入
工作（学习）单位
业
健康状
况
关系（元）
家庭成员情况
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特殊
群体特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
类型
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。

家庭人均年收入元。

影响
家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭
经济家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情
况：。

状况
家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

有关
信息其他情况：。

承诺内容：
个学生本人
人( 或监护
人 )
承
诺签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”。

家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3.特困供养学生：□是□否；4.孤儿学生：□是□否；
5.烈士子女：□是□否；
6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否残疾证号：；
7.其他城镇贫困群众家庭学生：□是□否；8.其他家庭经济困难学生：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

有关信息 家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
。 。
。 。 。 。
个
人 承
承诺内容：
诺
学生本人 （或监护 人）签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，只可学生本人或者监护人手工填写。 2.承诺内容填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学校名称：
基 学生姓名 本 情 况 身份证号
家庭经济困难学生认定申请表
年级：
班级：
性别
出生 年月
籍贯：
家庭人口
手机号码
家庭通
详细通讯地址
讯地址 邮政编码
姓名
年龄
家 庭 成 员 情 况
家长手机号码
与学生关系
工作（学习） 单位
职业
年收入 （元）
健康状况
领取资 金类别
家庭经济困难寄宿生生活补助
家庭经济困难非寄宿生生活补助
1.建档立卡贫困家庭学生：是 否；
特 2.最低生活保障家庭学生：是 否； 殊 群 3.特困供养学生：是 否； 体 4.孤残学生：是 否 类 型 5.烈士子女：是 否
6.家庭经济困难残疾学生或残疾人子女：是 否
家庭人均年收入
ห้องสมุดไป่ตู้
元。
家庭遭受自然灾害情况：
影响家庭 家庭遭受突发意外事件：
经济状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：

获奖情况 助学情况
其它情况
学院 认定
个人 承诺
认定等级
家庭经济一般困难 家庭经济特别困难 家庭经济不困难
认定人签字（盖章）：
辅导人签字/章：
院校审核意见：
签字（盖章）：
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人签字：
年月日
备注
家庭经济困难学生认定申请表
填表日期：
学生基本信息
姓名
性别
出生年月
年龄
民族
证件名称
证件号码
籍贯
政治面貌
文化程度
所在院校
年级
班级
现担任职务
联系方式
户口
城镇 农村
孤残
是 否
单亲
是 否
Hale Waihona Puke 烈士子女是 否家庭地址 省 市/地区 县/市/区 家庭电话
家庭人口数
家庭 主要 成员 情况
姓名 年龄
称谓
工作单位
职业
年收入 健康状况
是否伤残 是 否 是 否 是 否
家庭主要经济来源
申请困难 理由
孤残学生 烈士子女 单亲 低保户 父母下岗丧失劳动 建档立卡贫困家庭 学生 健全家庭，其他情况 家庭、本人发生重大变故，重大疾病 自然灾害 多子女 其他情况
影响家庭 经济状况
事项
学生陈述 申请认定
理由
学生签字：
年月日
社会资助情况
学生资助 情况

学生本人
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

家庭认定学生经济困难申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭联系地址：
联系电话：
电子邮箱：
家庭基本情况：
1. 家庭人口：
2. 家庭成员姓名和与申请人的关系：
3. 家庭成员年龄和职业/工作单位：
4. 家庭是否有失业、生病、丧失劳动能力等特殊困难情况？若有，请详细说明：
5. 家庭是否有其他经济来源（如住房租金、其他亲属赡养费等）？若有，请详细说明：
家庭收入情况：
1. 家庭月收入总额：
2. 家庭成员月收入详细情况（包括工资、奖金、津贴、养老金等）：
3. 家庭是否有其他经济补贴（如社会救助、低保等）？若有，请详细说明：
家庭负债情况：
1. 家庭是否有房贷？若有，请说明还款情况：
2. 家庭是否有其他债务（如车贷、信用卡负债等）？若有，请说明还款情况：
经济困难说明（请详细说明家庭经济困难的原因和影响）：
1. 家庭经济困难的原因：
2. 家庭经济困难对学生学习和生活的影响：
3. 其他需要补充的经济困难情况：
申请人签名：日期：
家庭成员签名：日期：。

3.特困供养学生：□是□否；4.孤儿学生：□是□否；
5.烈士子女：□是□否；
6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否残疾证号：；
7.其他城镇贫困群众家庭学生：□是□否；8.其他家庭经济困难学生：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本况
姓 名
性 别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

高等学校家庭经济困难学生认定申请表(样表) 学校：
备注：
1.民主评议推荐档次，班级里建档立卡户和城镇低保户，均在C框中手打勾；其余助学金获得者一律在A框中打勾。

2.此表需用A4纸双面打印。

高等学校家庭经济困难学生认定申请表
填表说明
一、此表涂改无效。

二、“学生本人基本情况”和“学生陈述申请认定理由”两栏的内容使用打印版，其余内容必须手写。

三、“家庭人均年收入”必须与《高等学校学生及家庭情况调查表》中填写的一致。

四、学生陈述申请认定理由一栏：字数不得少于100字；签字处必须申请人亲笔签字。

五、民主评议一栏：在推荐档次处打“√”；陈述理由字数不得少于30字；“班级评议小组组长”为班主任，班主任必须亲笔签字；日期填写为“2017年9月11日”。

六、认定决定一栏：院（系）意见，“学院评议工作组组长”为辅导员，工作组长签字可用私章代替；同时需加盖院（系）公章；日期填写为“2017年9月14日”。

七、学校学生资助管理机构意见一栏：由学校学生资助管理科负责填写。

八、此表为一页，任何学校、个人一律不得更改《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》格式，如有更改视为无效。

家庭经济困难学生认定申请表学校 年级 班级 学（籍）号 学生基本情况 姓名性别民族出生年月相片身份 证号户籍性质 □城镇 □农村家庭基本情况家庭 情况 家庭人口数家庭成员在学人数户籍 地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 邮政 编码 联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属） 姓名 与学生 关系 年龄 工作（学习）单位联系电话从业 情况 文化程度年收入（元）健康 状况困难群体类型 1.原建档立卡贫困家庭学生 □是□否 2.最低生活保障家庭学生 □是□否 3.特困供养学生 □是□否 4.孤弃学生 □是□否 5.烈士子女 □是□否 6.家庭经济困难残疾学生 □是□否 7.残疾人子女 □是□否 8.困难职工家庭子女 □是□否 9.其他家庭经济困难情况 □是□否 10.边缘易致贫家庭学生 □是□否 11.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生 □是□否影响家庭经济 状况有关信息家庭年收入：________元；人均年收入 元。

主要收入来源：______________________。

家庭遭受自然灾害情况： 。

家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。

家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

请家助的要由申国资金主理申请人签名： 年 月 日个人承诺及认定本人保证所填信息真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：年 月 日本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生就读学校认定小组意见：班主任签字：学校负责人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育。

家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：××大学院系：××管理学院专业：××管理年级：××班级：××
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

1
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”
4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特
指北京市农业农村部门认定。

5.学校不可删减样表填写内容，但可以根据需要增加。

2。

附件 2
中等职业教育家庭经济困难学生认定与助学金
学校名称：
学生 性别
姓名 入学
民族 时间
身份 证号
家庭 姓 名 年龄 成员 情况
申请表（样表）
户籍
专业
现住址 与本 人 关系
监护人联系 方式
年级班级
工作或学习单位
照片
家庭 经济
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；孤残学生：是 □否 最低生活保障家庭学生：□是 □否；烈士子女：□是 否； 特困供养学生：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否
主要 收入 来源
状况 家庭
人口 总数
家庭 年收入
人均 年性负责。
金的
主要
确认签名：
理由
年月日
班级 审核
班主任：
意见
签字 年月日
学校
审核 负责人：
公章
意见
年月日
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定与助学金申请，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。” 3.各省份可以结合当地实际，制定并采用本地区助学金申请表。
-1-

附件1
家庭经济困难学生认定申请表（高校、普通高中、中职样表）
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。

附件2
家庭经济困难学生认定申请表（技工院校）
学校：院系：专业：年级：班级：
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

”
附件3
福建省家庭经济困难学生认定及家访记录表(学前）幼儿园名称：编号：。

3.特困供养学生：□是□否；4.孤儿学生：□是□否；
5.烈士子女：□是□否；
6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否残疾证号：；
7.其他城镇贫困群众家庭学生：□是□否；8.其他家庭经济困难学生：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况Leabharlann 。个人承诺承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；

家庭经济困难学生认定申请表样表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
年级：
班级：
联系电话：
户籍所在地：
家庭住址：
家庭经济状况：
1. 家庭成员及与申请人的关系：
2. 家庭成员姓名：
3. 家庭成员与申请人的经济来源和收入情况：
4. 家庭成员的工作情况：
5. 家庭成员的健康状况和医疗费用：
6. 家庭成员的教育状况和教育费用：
7. 家庭成员的负债情况：
8. 家庭拥有的不动产和汽车情况：
特殊困难情况：
1. 是否存在重大疾病、残疾或其他特殊困难：
2. 如果存在，详细说明情况：
申请理由：
1. 说明申请家庭经济困难学生认定的原因：
2. 申请人对学校提供的资助和帮助有何期望：
其他补充材料：
1. 申请人和家庭成员的身份证明复印件：
2. 申请人和家庭成员的收入证明复印件：
3. 申请人和家庭成员的医疗费用证明复印件：
4. 申请人和家庭成员的教育费用证明复印件：
5. 其他相关证明材料复印件：
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
备注：请申请人将填写完整的申请表和相关材料提交至学校相关部门，并按照学校要求进行审批和认定。

学校将根据申请人的经济状况和特殊困难情况，提供相应的资助和帮助，帮助申请人顺利完成
学业。

申请人需保留好相关材料的复印件和申请表的副本，以备日后参考和核查。