家庭经济困难学生认定申请表

姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
手写签名：
年 月 日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
学生就读学校认定小组意见：
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年 月 日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育
附件1
家 庭 经 济 困 难 学 生 认 定 申 请 表
学校： 年级： 班级： 学籍号：
学生基本情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份证号
户籍性质
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭情况
家庭人口数

影响 家庭 经济 状况 其他 信息
个人 承诺
1.家庭人均年收入
元。
2.家庭遭受自然灾害情况：
4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
5.家庭成员失业情况
7.其他情况： 承诺内容：
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生和残疾人子女 □6.家庭经济困难学生
。 3.家庭遭受突发意外事件
。6.家庭欠债情况
家庭经济困难学生认定申请表
（2019 —2020 学年）
学校:
年级:
班级:
学 生 基 本 情 况
家庭 成员 情况
姓名
身份证号码
详细通讯地址ຫໍສະໝຸດ 邮政编码 姓名年 与学生关系
龄
性别
出生年月 家庭人口
家长（监护人）手机号码 工作（学习）单位 职业
籍贯 住校 是 否 年收入（元） 健康状况
特殊 群体 类型
□1.建档立卡贫困家庭学生 □3.特困供养学生 □5.烈士子女
学生本人 （或监护 人）签字
。 。 。 。
年月日
义务教育阶段家庭经济困难学生认定表
资助工作 组意见
□ A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难
组长签字：
（学校盖章）
年月日
注: 1.本表用于家庭经济困难学生的申请、认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本入承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。 3.学生只填写申请表，认定表由资助工作组填写，禁止乱填。 4.已通过建档立卡系统比对认定的建档立卡学生无需填写此表。

家庭经济艰苦学生认定申请表（样表）
黉舍：院系：专业：年级：班级：
根本情形
姓名
性别
出生年代
籍贯
身份证号码
家庭生齿
手机号码
家庭通信信息
具体通信地址邮Biblioteka 编码家长手机号码家
庭
成
员
情
况
姓名
年纪
与学生关系
工作（进修）单位
职业
年收入（元）
健康状态
特别群体类型
建档立卡贫苦家庭学生：□是□否;最低生涯包管家庭学生：□是□否;
特困赡养学生：□是否;孤残学生：□是□否;烈士后代：□是□否;
家庭经济艰苦残疾学生及残疾人后代：是□否.
影响家庭经济状态有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭遇天然灾祸情形：.家庭遭遇突发不测事宜：.
家庭成员因残疾.年迈而劳动才能衰情形：.
家庭成员掉业情形：.家庭负债情形：.
其他情形：.
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本身
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济艰苦学生认定,可复印.
2.黉舍.院系.专业.年级.班级可依据现实情形选择性填写.
3.承诺内容需本身手工填写“本身承诺以上所填写材料真实,若有虚伪,愿承担响应义务.”

家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班级学籍号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇口农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）
1脱贫不稳定家庭学生口是口否2.边缘易致贫家庭学生口是口否
3.突发严重困难家庭学生□是口否4.最低生活保障家庭学生口是口否
5.特困供养学生口是口否6.孤儿（事实无人抚养）□是口否7.烈士子女□是口否
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是□否C类家庭经济困难学生口是□否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
8家庭经济困难残疾学生□是口否9.残疾人子女□是口否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况口是口否
12脱贫家庭学生口是口否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况
（直系亲属）
姓名
与学生关系
年
龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入（元）
健康状况
个人承诺及认定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（口父
亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。

家庭经济困难学生认定申请表（样表）
令狐采学
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否。
影响家庭经Leabharlann 状况有关信息家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个
人
承
诺
许诺内容：
学生自己
（或监护人）
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

学生本人
（或监护人)
签字
注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是否；孤残学生：□是 □否;烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是 □否.
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元.
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
个
人
承
诺
承诺内容：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入(元）
健康况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生:□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

XX职业学院家庭经济困难学生认定申请表
羞本人基本情况
姓名
性别
出生 年月
民族
身份证号码
政治面 貌
家庭人均 年收入
元
系另IJ
专业
班级
家庭联系电话
联系电话及QQ号码
里陈述申请认定理由
学生签字：年—月—日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难口陈述理由Βιβλιοθήκη 评议小组组长签字：年—月—日
B.家庭经济困难口
负责人签字：
年一月一日
（加盖部门公章）
注：本表一式两份，一份留所在系存档，一份留资助中心存档。请用黑色笔认真填写，作为我 校认定困难等级的依据。
C.家庭经济特殊困难口
D.家庭经济不困难口
认定决定
院 （系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审 核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整
为O
工作组组长签字：
年一月一日
学 校 学 生 资 助 管 理 机 构 意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同 意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺：以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

4.孤儿学生□是□否5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否
8．国家和自治区级建档困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否
家庭
通讯
信息
户籍地址
省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况
（直系亲属）
姓名
与学生
年 月 日
认
定
结
果
学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
特别困难□是□否
比较困难□是□否
一般困难□是□否
签字：
学生就读学校院（系）认定工作组意见：
签字：
年 月 日
学生就读学校认定领导小组意见：
签字：
年 月 日
备注：此表适用于普通高校。
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校院（系）年级
专业学（籍）号
学
生
基
本
情
况
姓名
性别
民族ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
出生年月
身份证号
户籍（转入学校户籍的学
生填写入学前户籍）
□城镇□农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入 （元）
1.建档立卡困难家庭学生□是□否2.最低生活保障家庭学生□是□否3.特困供养学生□是□否
关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化
程度
年收入
（元）
健康
状况
个
人
承
诺
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。