妇产科学课件妊娠合并内外科疾病2(第3～5节)

第九章
妊娠合并内外科疾病 （第3～5节）
第三节
病毒性肝炎 viral hepatitis
妇产科学（第9版）
定义 ➢ 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病 ➢ 发病率约为0.8%～17.8%
分类与传播 ➢ 甲型：消化道传播 ➢ 乙型：母婴传播、血液传播 ➢ 丙型：母婴传播 ➢ 丁型：依赖HBV的存在 ➢ 戊型 ：消化道传播
第四节
TORCH 综合征 TORCH syndrome
妇产科学（第9版）
一、概 念
TORCH : 由一组病原微生物英文名称第一个字母组合而成 ➢ T 指弓形虫 ➢ O 指其他（如梅毒螺旋体、微小病毒 B19等） ➢ R 指风疹病毒 ➢ C 指巨细胞病毒产科学（第9版）
（2） RV 感染 1）在器官发生过程中感染的胎儿后遗症最严重。 2）妊娠20周以后感染者出生缺陷的发生率很低。 3）先天性风疹综合征 可包括一个或多个脏器损害： ① 眼部缺陷：先天性白内障、青光眼等；② 先天性心脏病：动脉导管未闭、肺动脉狭窄 等；③ 感觉神经性耳聋；④ 中枢神经系统病变：小头畸形、脑膜脑炎等；⑤ 新生儿紫癜； ⑥ 肝脾大和黄疸；⑦ 射线可透过性骨病。 远期后遗症有糖尿病、性早熟和进行性全脑炎等。
风疹病毒电镜照片
弓形虫滋养体（直接涂片）
弓形虫滋养体（吉氏染色）
妇产科学（第9版）
二、传播途径
1. 孕妇感染 • TOX ：食用含有包囊的生肉或未煮熟的肉、蛋等；带有虫卵的猫等动物排泄物。 • RV ：直接传播或经呼吸道飞沫传播。 • CMV：主要通过飞沫、唾液、尿液和性接触感染，也可经输血、人工透析和器官移植感染。 2. 胎儿及新生儿感染 • 宫内感染：血行性经胎盘感染；上行性经生殖道进入羊膜腔或沿胎膜外再经胎盘感染。 • 产道感染：分娩过程中通过被病原体感染的软产道而感染。 • 出生后感染：通过母亲的乳汁、唾液和血液等感染。
对围生儿的影响 ➢ 流产、早产、死胎和新生儿死亡，慢性病毒携带状态
妇产科学（第9版）
临床表现 ➢ 恶心、呕吐、腹部不适、腹胀、腹泻等消化道症状 ➢ 乏力、身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状 ➢ 皮肤黄染、尿色深黄，肝脏肿大，肝区疼痛、肝区叩击痛
辅助检查 ➢ 血常规： 白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞异常 ➢ 肝功能检查： 血清ALT、AST升高水平 ➢ 胆红素异常或与ALT、AST分离的现象 ➢ 凝血酶原时间与凝血酶原时间百分活度判断疾病进展及预后 ➢ 血清学及病原学检测
妊娠后可加重，母儿危害大，应适当治疗后终止妊娠。 ➢ 妊娠中晚期：加强胎儿监护，抗病毒治疗，防治妊娠期高血压疾病。 ➢ 分娩期：根据肝功、并发症、产科情况决定分娩方式 ➢ 褥期：注意休息、护肝治疗、预防感染
妇产科学（第9版）
重症肝炎或肝衰竭的处理 ➢ 早期诊断、早期治疗，积极控制24小时后迅速终止妊娠 ➢ 一般支持治疗： 卧床休息 ，加强病情监测，推荐肠道内营养，积极纠正低蛋
妇产科学（第9版）
（3）CMV 感染 • CMV 宫内感染发生率：原发感染（30%～40%），复发感染（0.15%～2%）。 • 大多数 CMV 宫内感染儿出生时无症状，仅 5%～10% 有症状。
妇产科学（第9版）
妊娠期及分娩期肝脏的生理变化 ➢ 肝内糖原储备降低 ➢ 肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄降低 ➢ 胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒 ➢ 肝脏抗病能力下降 ➢ 肝脏负担加重
妇产科学（第9版）
病毒性肝炎对母儿的影响
对母体的影响 ➢ 加重早孕反应 ➢ 妊娠期高血压疾病发病率增加 ➢ 易发生产后出血 ➢ 孕产妇死亡率增加
妇产科学（第9版）
三、对母儿的影响
1. 对孕妇的影响 大多无明显症状或症状轻微，部分可表现为不典型的感冒症状：如低热、乏力、关节肌 肉酸痛、局部淋巴结肿大等。 特征性表现 • RV：颜面部广泛出现斑丘疹，可扩散至躯干和四肢，还可伴有关节痛或关节炎、头
颈部淋巴结病和结膜炎等。
妇产科学（第9版）
2. 对胎儿和新生儿的影响 原发感染孕妇通过胎盘或生殖道感染胎儿，感染时胎龄越小，先天畸形发生率愈高，畸形越 严重。 （1）弓形虫病 宫内感染率随孕周增加而增加，但妊娠早期感染对胎儿影响最严重。大多数宫内感染儿出生 时没有明显弓形虫病特征，随后可逐渐出现肝脾大、黄疸、贫血及颅内钙化、脑积水和小头 畸形等神经系统疾病，还可发展为脉络膜视网膜炎、学习障碍等。
有“亮肝”之称
肝脏缩小，肝包 膜皱缩
肝静脉显示不清
肝穿刺组织学 肝细胞脂肪变性
肝细胞坏死
预后
产后1周左右病情 恢复相对较慢 常趋于稳定并好转 病程可长达数月
妇产科学（第9版）
处理原则 ➢ 与非妊娠期相同 ➢ 注意休息，加强营养 ➢ 护肝治疗 ➢ 预防感染，以防感染诱发肝性脑病 产科处理 ➢ 孕前：抗病毒治疗 ➢ 妊娠早期： 轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者
妇产科学（第9版）
鉴别诊断 ➢ 妊娠期肝内胆汁淤积症 ➢ 妊娠期急性脂肪肝 ➢ HELLP综合征 ➢ 妊娠剧吐导致的肝损害 ➢ 药物性肝损害
重症肝炎与妊娠期急性脂肪肝的鉴别诊断
妊娠期急性脂肪肝
重症肝炎
肝炎标志物
阴性
多数为阳性
上腹痛
常见
相对少见
尿胆红素
阴性
阳性
尿酸
明显升高
变化不明显
肝脏超声
肝脏弥漫性回声及 反射增强
白血症，注意消毒隔离 ➢ 病因治疗 ：乙型肝炎使用核苷类药物抗病毒治疗 ➢ 其他治疗：肾上腺皮质激素、促肝细胞生长治疗、微生态治疗 ➢ 防治并发症：脑水肿、肝性脑病、出血等 ➢ 肝衰竭等严重情况可进行人工肝支持治疗或肝移植
妇产科学（第9版）
预防 ➢ 原则是以切断传播途径为重度肝炎的综合预防措施。 ➢ 加强围生期保健：肝炎病毒血清学检测 ➢ 甲型肝炎的预防：有接触史的孕妇肌注丙种球蛋白 ➢ 乙型肝炎的预防：接种乙型肝炎疫苗 ➢ HBV DNA水平高的患者应用抗病毒药物 ➢ 丙型肝炎的预防：减少医源性感染、注射免疫球蛋白 新生儿乙肝疫苗接种 ➢ 新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播 ➢ HBIG：生后24小时内尽早肌内注射，剂量100~200IU ➢ 乙型肝炎疫苗：0，1，6个月各注射1次 ➢ 乙型肝炎疫苗与HBIG，在不同部位注射