肺结核筛查登记表 (1)

学校学生入学肺结核症状筛查/检查记录本
学校： 嵩县闫庄镇贺营村小学 年级：一年级 班级：_1
1.表格中所有日期，均需填写月、日，如：4月1日填写为“4.1”。

2. 肺结核可疑症状：以阿拉伯数字填写序号，1=咳嗽咳痰≥2周，2=咯血，3=发热，4=胸痛，5=乏力盗汗，6=其他，可填写多项；
3. 结核菌素试验检测有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等情况者，直接在首次或二次横径*纵径栏填写；未进行检测者，需在备注栏填写未检测原因。

；
4. IGRA检测结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阴性，2=阳性，3=不确定，4=未查；
5. 胸部X光片检查结果填写序号：1=未见异常，2=异常（疑似结核病变），3=异常（非结核病变），4=未查；
6. 病原学检查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=阳性，2=阴性，3=未查；
7. 筛查结果：以阿拉伯数字填写序号，1=活动性肺结核，2=疑似肺结核，3=单纯PPD强阳性，4=其它（需要注明）；
级：_1_______。

；。

卡介苗接种史肺结核可疑症状PPD：横径*纵径（mm）双圈、水疱、坏死或淋巴管炎阴性一般阳性中度
阳性
强阳性红晕、硬结横径*纵径（mm）双圈、水疱、坏死或淋巴管炎阴性阳性1234567891011121314151617
填写说明：
1、1-5项由学校分班填写，6-17项由筛查医疗机构填写；
2、此表原件留学校，筛査医疗机构和县疾控中心留存复印件。

3、PPD查验反应：*阴性：注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬结平均直径小于5mm或无反应； *一般阳性：硬结平均直径≥5mm，＜10mm； *中度阳性：硬结平均直径≥10mm，＜15mm；*强阳性：硬结平均直径≥15mm，或局部有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者。

EC查验反应：以红晕或硬结大者为准，反应平均直径（横径与纵径之和除以2）在5mm及以上者，为阳性反应，凡有水泡、坏死、淋巴管炎等均为阳性反应。

序号姓名性别年龄联系电话医疗机构结核菌素皮肤试验筛查登记表
学校： 班级： 在册人数： 人，筛查人数： 人 ，未筛查人数： 人
筛查时间： 年 月 日 时 接种医生（签名）： 筛查医疗机构（盖章）：
查验时间： 年 月 日 时 查验医生（签名）：
有打√，无打×
PPD皮肤试验结果结果判定（相应栏打√）EC皮试结果结果判定（相应栏打√）。

_________年重生入学体检结核病筛查结果登记表
学校名称（盖印）：__________________学校类型： _________________
年级（学院、专业、班级）：______________ 班级总人数 :_______参加体检人数：_________
体检进行结核病筛查人数：______筛查异样到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_____
确诊结核病人数:______体检机构： _______________体检资质允许部门：_______________筛查结果咨询结果检查结果
姓名肺结核亲密接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验胸部 X光片检查填表说明：
1、本表由各学校
分班级填写，保存
2、学校类型：分少儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）；大学等
3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径 mm：（横径×。

3-糖尿病患者肺结核症状筛查登记表本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March糖尿病患者肺结核症状筛查登记表填写说明：（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。

（2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳定”、3.“其他肺部疾病”、4.“未见异常”。

65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：65岁及以上糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：门诊或住院号：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（路）村（居委会）患者户主姓名：联系电话：患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到：（县定点医疗机构）进行诊断地址：联系电话：日期：年月日医生：推荐单位：入户调查工作量及相关信息调查表村级名称：单位编号填表说明：1. 调查点编号：由县级疾控中心进行编号，按照县级疾控中心的编号填写，共5位号码，前一位是县号，海原为1、盐池为2，第三和第四位是乡镇级号码，从01开始，后两位是村级号码，每个乡从01开始。

永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期：______ 年_____ 月____ 日 ____________ 乡（镇）（社区）_______________ 村（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1•“咳嗽、咳痰》2周”、2.“咳嗽、咳痰＜2 周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；女口果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因， 1.“外岀”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。

（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，v 5mm为阴性，5〜9mm为弱阳性（+），10〜19mn为阳性（+ +），＞20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）o65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联交患者）患者姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县乡（镇）村（居委会）患者户主姓名：_________________ 联系电话：_______________患者工作单位：（农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：联系电话：日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联推荐单位留存）患者姓名：___________________门诊或住院号：______________ 性别：______ 年龄：____ （周岁）住址： _____________ 县___________ 乡（镇）___________ 村（居委会）患者户主姓名： ________________ 联系电话：_______________患者工作单位： _____________________________________ （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）：1.咳嗽、咳痰》2周、2.咳嗽、咳痰＜2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9. 体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生：____________________ 联系电话：______________________日期：______ 年______ 月_____ 日推荐医生：_____________________推荐单位：_________________________________。