第15章 抗精神失常药＊

由于该病与脑组织中多巴胺含量减少，乙 酰胆碱功能相对亢进有关，故应补充多巴 胺含量和降低胆碱能功能，用法如下： （1）多巴胺替代治疗 选用左旋多巴 （2）抗胆碱能药物 常用安坦
帕金森氏病的病因现在还不是很清楚。目前公认 其病因是神经细胞的退行性变，主要病变部位在 黑质和纹状体。这里有一种叫黑质细胞的神经细 胞，黑质细胞数量的逐渐减少、功能的逐步丧失， 致使一种叫多巴胺的物质减少，从而引起上述症 状。根据动物实验和流行病学的结果认为帕金森 氏病与遗传也有一定的关系。 根据发病原因，可把震颤麻痹症状分为两类，一 类叫做原发性震颤麻痹，即找不到明确的原因或 者发病原因可能跟遗传有关系，我们将它叫做帕 金森氏病或帕金森病。另一类叫做继发性震颤麻 痹，即因某种脑炎、中毒（如一氧化碳、锰、氰 化物、利血平中毒、吩噻嗪类和丁酰酞苯类药物 以及三环类抗抑郁等药物中毒等）、脑血管病、 颅脑损伤、脑肿瘤，等引起，我们又把它叫做帕 金森氏综合征或帕金森综合征、震颤麻痹综合征。
［抗精神病药物作用机制］ 一、阻断多巴胺受体 多巴胺是中枢的一种重要神经递质，与脑内多巴 胺受体（D2 ）结合后参与精神活动。
调节中枢神经系统的多巴胺神经通路主要有 四条： ①中脑——边缘系统通路； ②中脑——皮质通路； ①、②两条通路参与精神、思维、情 绪、行为以及活动调节 ③ 黑质 ——纹状体通路；调控椎体外系 运动功能 ④下丘脑 —— 垂体通路；调控多种内分 泌激素释放
3.镇吐：氯丙嗪可以直接抑制延髓的催吐化学感受
区 (CTZ) ，而呈现中枢性镇吐作用。 4.影响体温调节：氯丙嗪能抑制下丘脑的体温调节 中枢，从而抑制机体的体温调节作用，使体温调节 失灵，体温随环境温度的变化而升降。 5. 加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪与麻醉药、镇静 催眠药、镇痛药有协同作用，
（二）外周神经系统 1. α 受 体 阻 断 ： 可 使 肾 上 腺 素 的 升 压 作 用 翻 转 。 血管扩张，外周阻力降低而产生降压作用。 2. 阿托品样作用：大剂量氯丙嗪可阻断M受体，出现口干、 视物模糊、尿潴留及便秘等副作用。
一、吩噻嗪类
吩噻嗪类药氯丙嗪是目前应用最广、最具代表性的抗
精神病药。
1950年法国人作为抗组胺药合成了氯丙嗪。外科医生 Laborit最早报告了氯丙嗪有增强麻醉和人工冬眠作用。 1953年法国Courvoiser报告了氯丙嗪对传出神经的作用、止 吐作用与其他中枢神经系统抑制药的协同作用等。1952年正
脑内DA受体及其亚型 已证实脑内存在5种DA 亚型受体（D1、D2、D3、D4、 D5） 值得注意的是D4 亚型，新近报道，尸检结果发现精 神分裂症患者脑内D4 亚型受体上调高达600%，表明D4 亚 型受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现 氯氮平对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现。 结节——漏斗通路主要存在D2样受体中的D2 亚型。
抗精神病药 又称神经松弛药（neuroleptics）。因为主 要用于治疗精神分裂症，也称为抗精神分裂症药 （antischizophrenicdrugs）
［分类及代表药］按其化学结构分为： 吩噻嗪类：氯丙嗪 硫杂蒽类：泰尔登 丁酰苯类：氟哌啶醇 其他类： 这些药物虽结构各异，但其作用机制及临床用途相 似。
第一节
抗精神病药
精神分裂症是最常见的精神病，主要表现病人
的思维、情感、行为不协调，所谓“分裂”即病人
的精神活动和行为与客观现实相脱离。根据临床症 状，将其分为两型，即Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型以阳性症 状（幻觉、妄想）为主， Ⅱ型则以阴性状症（情感 淡漠，主动性缺乏）为主。
本章所述药物多对Ⅰ型治疗效果好，对Ⅱ型则
3、过敏反应 常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎， 少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少， 溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症 处理。
4、内分泌系统反应 长期用药可致内分泌系 统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、 抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者 禁用。
表1
吩噻嗪类抗精神病药作用比较
药 物
抗精神病 剂 量
［临床应用］ 对内源性抑郁症有较好的疗效，对有躁狂状态的 抑郁症亦有效。也可用于治疗反应抑郁症、酒精依赖 症、慢性疼痛、遗尿症等，但精神分裂症的抑郁状态 疗效较差。
（mg/日）
作
用 降压作用
+++（肌注）++(口服)
镇静作用
+++ + +
锥体外系 反 应
++ +++ +++ +++ +
氯丙嗪
300~800 2.5~20 6~20 8~32 200~300 ++次 +弱
氟奋乃静
三氟拉嗪 奋乃静 硫利达嗪
+ + + ++
++
+++
+++强
二、硫杂蒽类
氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登） 作用特点 其调整情绪，控制焦虑抑郁的作用较 氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，抗肾上 腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻，锥体外 系症状也较少。
第十五章 抗 精 神 失 常 药
概述：精神失常是多种原因引起的大脑功能活动失调， 主要表现认知、情感、意志、行为等精神活动不同 程度异常的一类疾病的总称。 根据临床特点可分为四类，其治疗药物也因此分为四 类： 精神病，亦称精神分裂症 （抗精神病药） 抑郁症 （抗抑郁症药） 躁狂症 （抗躁狂症药） 艹 焦虑症 （抗焦虑症药）苯二氮卓类药
（三）内分泌系统 氯丙嗪能阻断下丘脑垂体通路的D2受体， 使垂体内分泌的调节受到抑制。如阻断结节漏斗通路D2 受体，减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分 泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素的释放， 使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期， 延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，影响儿童生 长发育，可试用于巨人症治疗。
与芬太尼配合使用，使病人处于一种特殊的麻醉状态： 痛觉消失、精神恍惚，对环境淡漠，被称为神经阻滞镇痛 术（neuroleptanalgesia)，作为一种外科麻醉，可以进行小 的手术，如烧伤清创、窥镜检查、造影等，其特点是集镇 痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。也可用于麻醉前给 药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。
精分症发病机制： 多巴胺过渡活动假说被多数学者认可，其支 持依据是：凡是能增加中枢多巴胺活动的药物 都可诱发或加重精神分裂正，如阿朴吗啡、安 非他明；目前治疗精神分裂症的药物多具有阻 断或减少中枢多巴胺活动，其疗效高低与多巴 胺受体亲和力成正比，如氯丙嗪；尸检报告也 提示患者脑内多巴胺受体密度增加，由此推断 其发病与中枢多巴胺系统的功能亢进密切相关。
2.抗精神病作用（neuroleptic effect ）能使精神 分裂症的躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消失，理智 恢复，情绪安定，生活自理。但其作用一般需连续
用药6周至6个月才能充分显效。氯丙嗪的抗精神病
作用不会产生耐受性。该作用主要是与阻断中脑 -
皮质和中脑-边缘系统通路中突触后的D2受体有关 。
式将氯丙嗪作为抗精神病药用于临床。此后的研究证明氯丙
嗪最主要的作用就是治疗精神异常，从而使其成为抗精神病 药的代表。
氯丙嗪（chlorpromazine) 又名冬眠灵
[药理作用]
（一）中枢神经系统
1、神经安定作用 氯丙嗪有较强安定、镇静作用， 一次给药即出现感情淡漠，对周围事物不感兴趣，注 意力下降，答话缓滞，而理智正常，有嗜睡感，在安 静环境中易诱导入睡，但易觉醒。一般认为镇静作用 的产生与氯丙嗪阻断a1和H1受体有关。
患者停药不久，又出现失眠，多疑，认为有人在她宿舍安 装了监视器，自己的一举一动，都在别人的监视范围，她 无论是在做什么，楼上的同学就马上会知道，并发出一些 声音来暗示她，同学们已经知道了她现在在做什么。为此， 常常半夜里不睡觉，拿着一个手电在宿舍里照来照去，看 房间里到底有没有监视器，同宿舍同学认为她的行为影响 了他们的休息，她却觉得这是同学是和她过不去。对同学 态度差，认为老师也对她不好，成天疑神疑鬼地，认为别 人都是针对她，不能安心学习，学习成绩一落千丈。她老 师看她精神状态不好后，通知她父母。患者在她父母要求 下来我处求诊。患者既往身体健康，无特殊遭遇事件。精 神检查：有被害妄想和关系妄想，有思维被洞悉感，觉得 自己想什么别人都会知道，有被监视感，紧张、情绪激动， 不承认自己有病，不配合治疗。经过检查，患者被诊断为 精神分裂症，用药物治疗及心理治疗3个月后，上述症状 消失。
目前认为，中脑—边缘系统通路和中脑— 皮质通路的功能亢进，与精神分裂症的发 病有关。抗精神病药如吩噻嗪类的抗精神 病作用，就是通过阻断中脑—边缘系统通 路和中脑—皮质受体 有些药物如氯氮平、 利培酮等就是通过阻断5－HT受体而实现抗精神病的。氯 丙嗪也不排除有此作用。
[临床应用] 1、精神分裂症 2．躁狂症 3．神经官能症 4．呕吐 5．低温麻醉及人工冬眠
[不良反应] 1、一般反应 中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）； M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）； α受体阻断症状（体位性低血压）；眼压升高，青
光眼禁用。
局部刺激性较强，可用深部肌注；静脉注射可致
临床适用于带有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精
分症患者。
三、丁酰苯类
氟哌啶醇（haloperidol）
作用特点 选择性阻断D2样受体，有很强的抗精神病作 用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各 种精神运动兴奋作用，同时对慢性症状有较好疗效。 氟哌利多（droperidol）
作用特点 作用与氟哌啶醇基本相似。临床主要用于 增强镇痛药的作用。
效果较差，甚至无效。
+++、女、20岁，大一学生。于到我处咨询前1年 余，读高三，学习很紧张，出现失眠，多疑，认 为门外的行人和楼上的邻居故意弄出声音来影响 她，让她不能好好地复习功课。别人的咳嗽声、 走路声音都是故意跟她过不去，为此，常无故发 大火，冲到邻居家，大吵大闹。读书时不能在房 间里读，要到卫生间里才能读，说卫生间里更安 静。当时，她父母发现她精神不好后，带她到一 家医院门诊求诊，诊断为精神分裂症，用利培酮 等药物治疗后，精神症状改善。之后，患者继续 读书上学并考上大学。她上大学后，害怕别人知 道她服抗精神病药物，有精神病史，会影响她的 名誉，就自行停药。