腹部手术后胃瘫22例治疗体会吕凤根 袁鑫生河南省兰考县人民医院(475300) 【摘要】 目的 探讨腹部手术后胃瘫的病因、发生机制、诊断和治疗方法。
方法 对2004年3月至2008年3月收治的22例腹部手术后胃瘫患者诊治资料进行回顾性分析。
结果 胃瘫均发生于腹部手术后4d以上。
均经非手术治疗于术后7～40d恢复出院。
结论 腹部手术后胃瘫是由综合因素引起,体质差、手术创伤大和高龄可能为主要因素,消化道造影及胃镜检查是诊断胃瘫的重要手段。
非手术疗法可治愈胃瘫,不应再次手术。
【关键词】 胃瘫;胃潴留;腹部手术 术后胃瘫是指腹部手术后出现的以胃排空迟缓为主要征象的非机械梗阻的肠道功能性疾病。
我科2004年3月至2008年3月共发现胃瘫病人22例,现将治疗体会报告如下: 1 临床资料1.1 一般资料:本组22例中,男性14例,女性8例,年龄50～70岁,平均62岁。
近端胃切除8例,远端胃切除术后5例,脾切除术后1例,胆囊切除术后3例,横结肠切除术后4例,胰十二指肠切除1例。
1.2 临床表现:病人术后4～5d后,肛门已排气,腹部不胀,进流质饮食后数小时,病人出现腹胀,并呕吐大量含胆汁的胃液,有3例病人进食后3d又开始腹胀、呕吐。
查体:上腹部隆起,无肠型,胃部有振水音,肠鸣音弱。
行胃肠减压,每日引流量1500ml左右,持续引流7～40d。
1.3 辅助检查:有15例病人行38%泛影葡胺行胃肠道造影,检查,胃蠕动明显减弱,或无蠕动。
排空明显迟缓,7例行腹部透视,均无肠腔气液平面。
1.4 诊断标准:胃引流量每天1000ml以上,持续10d以上,无明显水电解质紊乱,无机械性梗阻。
1.5 治疗方法:①持续胃肠减压,直至引流量连续2d少于100ml/d后,闭管观察2d,无不适,拔除胃管。
②使用胃动力药物,甲氧氯普胺针10mg,肌注2次/d;5%葡萄糖液加红霉素针1.25g,静滴1次/d,新斯的明1mg,足三里封闭,2次/d。
③营养支持,胃肠减压处理,1周不见好转的,置入空肠营养管,从营养管内缓慢滴入奶粉等食物液。
2 结 果均经保守治疗,恢复胃功能,痊愈出院。
3 讨 论胃瘫也被称为功能性胃排空障碍、术后胃无张力症等,是腹部手术后,特别是胃癌根治术、胰十二指肠切除术、门静脉高压症断流术后常见的并发症[1]。
胃瘫一旦发生,常持续数周甚至更长时间,临床处理非常困难,既往由于对胃瘫认识不足,常导致医生误诊为肠梗阻而行手术治疗,使病情进一步加重或出现其他并发症。
3.1 胃瘫的病因:腹部外科手术后,胃肠交感神经活动增强,释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱,从而抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空,这是目前被认为产生胃瘫的主要发生机制[]。
我们认为该病发病往往由综合因素引起①胃瘫病人一般年龄较大,本身胃肠蠕动相对较弱。
②手术因素手术创伤(如胃迷走神经损伤);胆囊脾切除术后,胆囊窝/脾窝积液,继发术后腹腔感染;手术时间过长,胃壁挫伤较重,腹腔温、湿度变化等,均可影响胃蠕动功能。
③术前应用阿托品,术后应用镇痛泵、输入高渗糖,亦可影响胃蠕动功能恢复。
④胆汁反流,引起胆汁反流性胃炎,加重残胃和吻合口炎症和水肿,干扰胃的正常排空。
⑤饮食改变:术后过早进食,或过快由流质改为半流饮食,或进食高脂肪、高蛋白等不易消化吸收食物,胃不适应,从而加重胃壁水肿。
⑥全身情况:病程长,全身营养状况低下,低蛋白血症及电解质紊乱,尤其是低钾及钠潴留,导致吻合口水肿[3]。
3.2 胃瘫的临床表现和诊断:病人于腹部手术后(尤其是腹部涉及胃的手术)数日拔除胃管进流质或由流质改为半流质饮食后出现上腹部胀痛不适,随之呕吐大量胃内容物,胃肠减压抽出大量胃液,体格检查有胃振水音,均应考虑存在胃瘫的可能。
当然首先要与机械性肠梗阻相鉴别,无腹部阵发性绞痛、无胃肠型、肠鸣音减弱可初步鉴别。
最常采用的检查方法是胃镜及消化道造影,均宜在术后10d以后进行检查。
胃镜检查可见胃扩张,蠕动弱,吻合口/幽门通畅,有不同轻度充血水肿,内镜能顺利通过。
也可通过胃镜将营养管置入小肠行肠内营养支持。
因此,胃镜不仅是检查方法,而且也是一种有效的治疗措施。
X线检查为口服或胃管内注入38%泛影葡胺或稀钡剂,然后动态观察胃蠕动及排空情况。
表现为胃蠕动欠佳或无蠕动,胃内造影剂残留过多,有明显排空延迟征象。
3.3 胃瘫的治疗:3.3.1 心理治疗:确诊为胃瘫后,即应耐心向病人及其家属解释,消除其紧张和急于求成心理,并积极配合治疗,。
胃瘫是一种功能性改变,不可轻易手术。
否则可能进一步加重胃瘫,延缓恢复。
我们治疗时间最长的1例病人,40d才恢复胃功能。
3.3.2 注重营养支持:除禁食、胃肠减压、3%温盐水洗胃外,全消化道外营养(TPN)或肠内营养(EN)维持水、电解质及酸碱平衡是至关重要的。
TPN能抑制消化液的分泌,从而使胃肠道得到较好的休息。
近年来,EN为更多学者所推崇。
EN更接近正常人生理性营养方式,容易促进激素分泌,恢复胃肠功能,且有氮利用率高、保护肠黏膜屏障功能完整、防止肠道内细菌易位及多脏器功能衰竭等作用。
研究表明,小肠的蠕动、消化及吸收功能在手术后不久即开始恢复,故及早进行EN是可行的。
333 适当应用药物近年来,采用促胃动力药物治疗胃瘫取得了一定的疗效。
胃复安和吗丁啉为多巴胺受体拮抗剂,对食管和胃的平滑肌均有显著促动力作用。
能促进胃的排空,并能增加食管下段括约肌张力,防止胃内容物反流。
红霉素的86河南外科学杂志2008年9月第14卷第5期HENANJOURNALOFSURGERYSep.2008,Vol.14,No.52::/..:作用原理是直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,但它并不刺激胃动素分泌。
除对胃有显著促动力作用,加速胃排空外,还能提高食管下段括约肌张力,防治反流性食管炎。
近年临床应用表明对糖尿病性胃无力和胃术后特别是迷走神经切断术后胃无力症有较好疗效。
我们认为,在胃瘫初期不要急于求成,应使胃得以充分休息,在试用2d上述药物若症状无改善则应停用,可于1周后再用上述药物,以帮助“休息”后的胃恢复动力,这更符合胃瘫病理生理变化过程。
参考文献[1] 严得庆,李延红,王建伯,等.腹部手术后胃排空障碍的临床分析.医师进修杂志,1999,22(2):46～47.[2] 蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析.中国实用外科杂志,1999,19(6):338～340.[3] 余佩武,王代科.胃术后无力症的防治.中国实用外科杂志,1997,17(12):707～708.(收稿日期 2008-06-10)创伤性脾脏破裂56例诊治经验皇甫汉良 成千波 王兴军 沈克生 赵 波河南省博爱县人民医院(454450) 【摘要】 目的 总结创伤性脾脏破裂的诊治经验,进一步提高救治水平。
方法 回顾性分析2000至2007年间收治的56例脾破裂病人的资料。
结果 根据外伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹部B超和(或)CT等检查结果,诊断符合率为96.4%。
56例全部治愈,非手术治疗9例,手术治疗47例,其中并发胰漏1例。
结论 及时、准确、全面的诊断是治疗成功的前提;适应证的正确选择是非手术治疗的关键;在遵循“救命第一,保脾第二”的基本原则下,选择恰当的术式和合理的救治措施是救治成功的保证。
【关键词】 脾破裂;脾切除术;保脾术 脾脏破裂在腹部闭合性损伤中较常见,我科2000年1月至2007年10月共收治56例脾脏破裂病人,现总结如下: 1 资料与方法1.1 一般资料:本组56例,男48例,女8例。
年龄7～75岁,平均31岁。
致伤原因:车祸伤29例(50.7%),坠落伤8例(14.2%),撞击伤10例(17.8%),刀刺伤1例(1.78%)。
受伤后至入院时间为0.5～32h,平均3h。
单纯脾破裂31例,占55.4%,伴有合并伤者25例,占44.6%,其中合并肋骨骨折血气胸5例,肝破裂6例,肠管破裂2例,后腹膜血肿6例,肾脏损伤1例,四肢骨折3例,骨盆骨折2例。
1.2 脾损伤分级:按照我国脾损伤程度分级标准[1]。
Ⅰ级损伤5例,Ⅱ级12例,Ⅲ级17例,Ⅳ级22例。
1.3 治疗方法及结果:56例中非手术治疗9例,手术治疗47例,其中全脾切除术28例;保脾术19例中,单纯缝合修补4例,清创大网膜填塞缝合修补6例,大网膜填塞加脾动脉干结扎术2例,脾部分切除术3例,脾切除加脾组织移植术2例。
全部病例均获痊愈,1例术后并发胰漏,经引流保守治疗痊愈。
2 讨 论2.1 早期诊断和治疗:及时、准确、全面的诊断是治疗成功的前提。
只有及时诊断,才能迅速地采取正确地治疗措施,提高治疗的成功率。
根据临床症状、体征,80%的病例均能够诊断[2],对不典型病例,特别是中央型或包膜下出血,容易漏诊。
而B超、CT检查,其准确率达90%以上[1]。
因此怀疑脾破裂时应常规做腹腔穿刺同时做B超、CT检查,特别是B超可以反复进行检查,因而及早做出诊断。
另外,在决定非手术治疗前,应始终警惕空腔脏器损伤。
适应证的正确选择是非手术治疗的关键非手术治疗选择标准①入院时血流动力学虽不稳定,但经输液或少量输血能保持稳定者。
②脾破裂合并伤者多见,合并空腔脏器破裂,则应立即手术,合并肝、肾损伤,应根据伤情综合判断,如血压稳定,仍可非手术治疗,但应警惕胆漏、膈下感染;对合并脑损伤或其他原因引起神志改变者,选择保脾治疗,应予慎重。
③非手术治疗应考虑年龄因素[3],年龄大于55岁,原则上不采用保守治疗。
④采取非手术治疗应征求病人的意见,客观全面真实地告知非手术治疗的利弊,并注意掌握沟通技巧。
总之,随着监测和急救水平的提高,非手术治疗的指征有变宽趋势。
非手术治疗脾破裂必需在严密监测下实施,并做好随时行急诊手术的准备,以确保患者安全。
治疗时要求患者绝对卧床休息,持续导尿,胃肠减压,动态监察血流动力学、B超、CT等表现,便于病情恶化时,得以及时中转手术。
2.3 注意迟发性脾脏破裂:迟发性脾脏破裂开始时临床表现不典型,或者被其他损伤所掩盖,经常在医务人员毫无准备的情况下突然发生,并且来势凶猛,病人出现严重的休克,甚至失去抢救的机会。
本组有1例连续观察了5d,未发现脾脏破裂。
病人自动出院,5d后病人送来时经紧急手术抢救获得成功。
另外1例病人观察到7d时,行B超检查发现形成脾脏包膜下血肿,后经非手术治疗治愈。
2.4 手术治疗:随着对切脾后免疫功能改变所致凶险感染(OPSI)的报道亦逐渐增多[4],脾脏切除后的感染问题逐渐为人们重视,各种类型的保脾手术也随之兴起。
脾脏作为重要的淋巴器官,其特异免疫应答作用,在抗感染,鉴别非已抗原,及抗恶性肿瘤方面的功能已被广泛认知,近年来随着脾脏形态和功能研究的深入,以及诊断技术的发展,监测手段和治疗水平的提高,脾外伤处理已经由全脾切除经由刻意追求保脾,发展到现在的选择性保脾阶段[5,6],脾脏血供的节段性分布,为保脾术式的选择提供了解剖学基础。
