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强直性脊柱炎疑难病例讨论记录(总3页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除姓名：张性别：女年龄：32岁床号：210-2 病历号：12745入院时间：2010年02月23日10时15分讨论时间：2010年02月27日16时30分主持人姓名及专业技术职务：科主任参加人员姓名及专业技术职务：副主任医师主治医师主治医师住院医师住院医师住院医师护士长主管护师护师护师护师讨论记录：青年女患，因“腰痛1年，加重伴活动受限8天”入院，主要表现为腰臀部疼痛，僵硬不舒，时有牵及膝腿部疼痛或酸软无力，阴雨天症状加重，弯腰活动及卧床翻身困难，夜间痛甚，难以入睡。
入院查体：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP125/80mmHg，心肺腹无异常，腰椎生理曲度变直，腰肌痉挛紧张，L3-S1棘旁及双侧骶髂关节压叩痛（+），骨盆挤压及分离试验（+），“4”字试验（+），腰椎活动度检查：前屈30°、后伸15°、左右侧屈15°，胸廓（第4肋）呼吸活动扩展度＜2cm。
辅助检查：院后查血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能无异常，血沉40mm/h，HLA-B27弱阳性，骶髂关节CT检查示：双侧骶髂关节炎（III级）。
目前情况：入院后针行灸、拔罐、推拿、理疗、中药汤剂内服等中医药适宜身及技术治疗补肾祛寒及抗炎镇痛、调节免疫等治疗，目前患者腰髋痛症状有所减轻，卧床翻身及弯腰活动较前改善。
讨论目的：分析病情，优化治疗与护理方案。
：强直性脊柱炎的起始阶段，滑囊与骨的连接处有炎性改变，并伴随有骨侵蚀和骨的形成；其后，关节边缘部分由于滑囊的骨化而“搭桥”，最后软骨下骨化可形成更严重的关节间强直。
针刀医学认为该病的根本原因是有关电生理线路的功能紊乱，使自身免疫力下降，在自身代谢机制的作用下，关节炎性渗出，使周围软组织遭到破坏，造成粘连、挛缩、代谢障碍，渗出液无法排除，使关节囊内产生巨大的张力，软组织进一步变性，形成钙化、骨化，最终形成中轴关节的完全强直。
姓名：张 ** 性别：男年龄：43岁民族：汉族住址：***** 婚姻：已婚出生日期：1974-05 证件号码： 4********工作单位：暂无职业：农民详细地址：**** 联系电话：-联系人：张*** 关系：父子入院日期：2017-8-23 病历完成日期：2017-9-2病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
主诉：间歇性腰痛2年，脊柱活动受限半年现病史：患者于两年前无明显诱因开始出现腰部、两侧臀部间歇性疼痛；左侧为重，伴腰骶部僵硬感、疼痛多于夜间、休息后加重，活动后减轻。
曾到外院治疗，间断服用“炎痛喜康”、“布洛芬”等对症治疗，症状减轻。
近半年来腰痛加重，腰部后伸、侧弯活动受限，再次服用炎痛喜康，效果不佳。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“强直性脊柱炎”病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子男身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 36.8℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
强直性脊柱炎病例的书写规范强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）是一种慢性的、炎症性的、退行性的脊柱关节疾病，它主要影响脊柱和骨盆区域的关节，也可能累及其他关节和身体器官。
本文将介绍强直性脊柱炎病例的书写规范，包括病史、体检、实验室检查、影像学检查和诊断等方面。
一、病史在书写强直性脊柱炎病例的病史时，需包括以下信息：1. 主诉：患者应详细描述疼痛的部位、性质、程度、起因及发展过程等。
2. 现病史：包括疼痛部位、起病时间、疼痛的特点、是否伴有其他症状，如疲劳、发热等。
3. 既往史：包括是否有关节炎或其他自身免疫疾病的病史，家族史等。
二、体格检查在书写强直性脊柱炎病例的体格检查时，需包括以下内容：1. 体温：患者的体温应进行测量，并注明测量方法和数值。
2. 关节：患者的关节炎症情况，特别是脊柱和骨盆区域的关节，应进行详细的检查和描述。
3. 脊柱：患者的脊柱姿势、活动度和压痛情况等应进行详细记录。
4. 其他器官：如眼部、心脏、肺等器官的检查结果也应书写清晰。
三、实验室检查在书写强直性脊柱炎病例的实验室检查时，需包括以下项目：1. 血常规：包括血红蛋白、白细胞计数和血小板计数等相关指标。
2. 炎症标志物：如C反应蛋白、红细胞沉降率等。
3. HLA-B27检测：HLA-B27是强直性脊柱炎的重要标志物，应进行检测并记录结果。
4. 其他免疫学检查：如类风湿因子和抗核抗体等。
四、影像学检查在书写强直性脊柱炎病例的影像学检查时，可包括以下项目：1. X线：患者的脊柱、骨盆和其他关节的X线检查结果，应详细描述是否存在明显的炎症性改变、骨质疏松等。
2. 磁共振成像（MRI）：MRI常用于早期强直性脊柱炎的诊断，可详细显示炎症病变和软组织改变等。
3. 骨密度测定：可评估患者是否伴有骨质疏松等。
五、诊断在书写强直性脊柱炎病例的诊断时，应按照以下规范进行：1. 诊断标准：根据相关的诊断标准，如纽约标准、ASAS标准，对患者的病情进行评估和诊断。
1、一般资料只需填1次，使医师能把更多的时间用在与病人的沟
通上。
2、出生地、出生年月、邮政编码自动计算填充。
（需要在D盘上
放置两个居民身份证行政区划代码表(可筛选查询).xlsx、全国邮政编码(全).xlsx文件，可到我指定的地方下载。
）
3、首次病程记录、入院病历体格检查只在首次登记时用下拉列表
选择好就自动生成。
4、男性自动隐去月经史，女性自动隐去提睾反射。
避免因为一时
疏忽而至的笑话。
5、入院检验及辅助检查结果简易输入（只输数字，不用输单位），
及自动加入到病程记录、出院记录。
6、首页的乙肝、艾滋病、梅毒、血型均自行根据检验结果判断，
无需医师填充；诊断按出院记录诊断排列。
出院通知书及出院诊断证明书只要编辑好出院记录，就可打印，无需编辑。
7、首页的手术时间、名称、麻醉、手术者、麻醉师均自动填充，
总之，一般没有需要反复重复填充的内容，操作极为方便。
8、病历有细节需修改者，可双击进入单元格，然后按F9，转化
为文本后进行编辑。
9、病历书写需要按顺序书写，病程记录时间可根据情况自行修改，
双击进入单元格后，在“+”后面填上几，就是在上一个病程记录的日期上加几。
非常简单。
10、病历可一键登记到另一表格，方便统计、总结。
（需要在D盘
放置XXX文件）
11、如果有问题需要解决或定制其他科室病历，可与我联系，
QQ776116628，（白天工作，一般晚上有空。
）
12、欢迎通过邮箱提建议、要求、或指出错误。
强直性脊柱炎病历模板范文# 强直性脊柱炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，比如办公室职员、建筑工人之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
大夫，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又敲又打似的。
而且这疼还不老实，从腰那一块，慢慢就跑到屁股后面去了，有时候还顺着大腿往下溜达，都好几个月了。
早上刚起来的时候最难受，那腰啊，就跟生锈的老机器似的，动都不敢动，得慢慢活动一会儿才能好点。
三、现病史。
这毛病啊，最开始我都没当回事儿。
就觉得可能是前几天干活累着了，或者睡觉姿势不对。
可是呢，这疼痛它越来越嚣张。
刚开始是隔三岔五地疼，我就自己贴个膏药啥的，想着能对付过去。
没想到啊，它越来越频繁，现在几乎天天都疼。
我这活动也受限了，弯腰去捡个东西，那简直就是一项大工程，得小心翼翼的，就像个八九十岁的老爷爷一样。
而且啊，这脖子也开始凑热闹，有时候转头都觉得费劲，感觉自己都快变成机器人了，得一格一格地转头。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都疼得我龇牙咧嘴的，我老婆都被我吵醒好几次了，说我晚上就像个受伤的小动物一样哼哼唧唧的。
我也试过休息，想着让这身体自己恢复恢复。
可是休息了一段时间，也没见啥好转。
这才觉得可能不是小毛病，得赶紧来医院看看了。
四、既往史。
我以前身体还算可以的，没什么大病。
就是小时候调皮，摔过几次跤，不过那都是小伤，早就好了。
也没得过什么传染病，像乙肝、结核啥的，都和我不沾边。
不过我这人吧，有时候有点小感冒啥的，就自己去药店买点药吃，也没怎么去医院。
五、个人史。
我不抽烟，觉得那味儿呛得慌。
但是偶尔会喝点小酒，和朋友聚会的时候，就喝那么一两杯。
平时工作也不算太轻松，一天得坐好几个小时，对着电脑敲敲打打。
业余时间就喜欢打打羽毛球，以前打得可带劲了，现在因为这腰啊，都好久没摸球拍了，心里还怪痒痒的。
六、家族史。
我家里人身体都还不错，没听说谁有像我这样的毛病。
我爸妈都健在，他们年纪大了有点高血压之类的小毛病，但都不严重。
病例34患者，男性，21岁，主诉:双髋关节疼痛8年，加重伴活动受限4年，门诊以“强直性脊柱炎”收住入院。
现病史:患者8年前因强直性脊柱炎出现右髋关节疼痛，与活动不相关，休息不可缓解，有夜间痛，有活动受限，4年前左髋出现同样症状，后双髋关节症状逐渐加重。
1年前双髋关节出现关节僵直并逐渐融合。
患者自发病以来精神、食欲良好，因疼痛出现失眠、易醒。
无不良嗜好，大小便正常，生活自理。
既往史:既往否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认胃肠道、肝胆系疾病史。
否认阿司匹林及其他抗凝药用药史。
无输血史，无药物过敏史。
阳性体征:双髋关节疼痛8年、脊柱疼痛伴活动受限4年。
实验室检查：血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高可能是强制性脊柱炎病情活动所致，强制性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。
HLA-B27检测对于诊断强制性脊柱炎起一定辅助作用。
辅助检查:X线:双髋关节间隙消失，关节融合。
24小时动态血压及24小时动态心电图结果均大致正常。
护理查体:拄双拐入病房，骨盆无倾斜，双髋关节屈曲畸形，未见切口瘢痕、关节红肿，无皮肤破溃，皮温不高。
左髋关节大粗隆区有压痛，无纵向叩击痛，明显活动受限，双下肢未见水肿，无感觉减退，双侧足背动脉可触及。
诊断：1.强直性脊柱炎2.髋关节融合处理措施：1.一般治疗：卧床休息，给予抗凝、补液、活血治疗。
2.解除疼痛：平痛新、地佐辛、或帕瑞昔布钠。
3.手术：行“全髋关节置换术”。
护理诊断：1.疼痛:与双髋关节消失，关节融合有关2.生活自理能力缺陷：与活动受限有关3.躯体移动障碍：与疾病和活动受限、术后肌力未恢复有关4.有跌倒的风险:与患者拄拐行走，关节活动受限有关5.有受伤的危险：与术后肌力未恢复有关6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体强直、术后活动受限、卧床有关7.潜在并发症:感染、下肢深静脉血栓形成、假体脱位、肺部感染等。
护理措施：1.疼痛：评估患者疼痛的原因、部位、性质。
