教学查房(胆总管结石)【普外科】 ppt课件

胆总管结石教学查房
患者病史摘要（入院时）
• 中年男性，无特殊病史 • 突发腹痛1天伴皮肤黄染6天 • 查体：生命体征平稳，全身皮肤粘膜黄染，腹部 无阳性体征 • 辅助检查： B超（2015-05-10 句容市人民医院）示：胆囊炎 并胆囊内结石，胆总管上段内径12mm，中下段 显示不清。 CT（2015-05-11 句容市人民医院）示：肝内胆 管及胆总管上段扩张，胆总管下段狭窄，壶腹部 占位可能。
诊 断
• 1、胆总管结石（继发性结石） 2、胆囊炎伴胆囊结石 • 诊断依据： 1、胆石症病史 2、进食油腻后出现腹痛，随后出现阻塞性黄疸表 现 3、超声及CT发现胆总管下段梗阻 4、MRCP证实胆总管下段结石 5、ERCP进一步证实上述诊断并行胆总管取石术
胆汁淤积性黄疸发生机制示意图
目前治疗
• ERCP术后并发症的观察 胆道及十二指肠损伤 胆道扰动后感染 医源性胰腺炎 • 待病情稳定后行腹腔镜下胆囊切除术去除 病因
胆道剖
患者病史摘要（入院后）
• 我院检查： 入院输血8项: 均为阴性 血清(2015-05-15): 总胆红素:115.25 umol/L、 直接胆红 素:76.6 umol/L、间接胆红素:38.7 umol/L，伴转氨酶轻度 异常 • 入院后治疗： 异甘草酸镁注射液 注射用门冬氨酸鸟氨酸 维生素k1注射液 昨日行ERCP手术，先血尿淀粉酶正常，无腹痛，生命体 征平稳
ERCP手术示意图
胆胰管汇入处的应用解剖

症状与表现
症状
胆总管结石患者常出现右上腹疼痛、 黄疸、发热等症状，严重时可出现休 克。
表现
患者可能出现恶心、呕吐、食欲不振 等消化道症状，以及乏力、消瘦等全 身症状。
诊断与鉴别
诊断
胆总管结石的诊断主要依靠临床表现和影像学检查，如超声、CT、磁共振胰胆 管成像等。
鉴别
胆总管结石需与急性胰腺炎、急性胆囊炎等疾病进行鉴别，以避免误诊。
02 护理评估与观察
患者情况评估
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患者基本信息
姓名、年龄、性别、病情 状况等。
病史
既往病史、家族史、用药 史等。
症状表现
腹痛、黄疸、发热等症状 的严重程度和持续时间。
病情观察要点
生命体征
体温、脉搏、呼吸、血压 等指标的变化。
腹部体征
腹部压痛、反跳痛、腹肌 紧张等表现，以及胆囊、 胆总管等部位的触诊情况 。
04 并发症预防与处理
胆道感染的预防与处理
预防
保持引流管通畅，定期更换引流袋，注意个人卫生，避免逆 行感染。
处理
一旦出现胆道感染症状，应及时使用抗生素，保持引流管通 畅，同时注意观察病情变化。
胰腺炎的预防与处理
预防
避免暴饮暴食，减少高脂食物摄入，保持心情舒畅，定期复查。
处理
一旦出现胰腺炎症状，应立即禁食、禁水，给予胃肠减压，同时使用抑制胃酸和 胰液分泌的药物。
生活起居指导
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保持室内空气流通，避免接触 烟雾、者进行日常洗漱、穿衣 、如厕等生活护理。
保持口腔清洁，定期刷牙、漱 口。
饮食护理指导
避免高脂、高糖、高盐、高刺激性食物，以低脂、低糖 、低盐、易消化为主。

2016-11-10 排除相关手术禁忌后，于今日肝左外叶+胆总管切开取石头+胆道 镜碎石取石+T管引流术
2016-11-12 复查血常规：白细胞7.5*10^9/L,中性粒细胞73%，血红蛋白
131g/L;血生化：总胆红素22umol/L,直接胆红素12umol/L，间接胆红素
10.2umol/L
2020/1/11
T管引流：妥善固定T管，活动时注 意防折叠、扭曲及脱落，每天更换 引流袋1次，并注意无菌操作：如有
活动：根据患者自身情况，循序渐 进，逐步过渡到正常活动。
胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要
2及02时0/1就/11医：行T管造影要遵医嘱进行
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提问
• 提问： • 1、T管引流的目的？ • 2、胆漏的临床表现？
护理措施-术后
• 1、疼痛 • 护理目标： 疼痛缓解或减轻
• 护理措施： • 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 • 2）禁食，胃肠减压 • 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观
察其效果和不良反应。 • 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳
腹膜炎
肺部感染、腹腔内感染
2020/1/11
胆瘘
管道逆行感染、尿路感染 下肢静脉血栓形成
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护理措施-术前
• 1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 • 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制
• 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸
•
2）禁食
•
3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。
既往史
无特殊
过敏史
无特殊
个人史、家族史

• 饮食护理：低脂、高糖、高维生素易消化饮食。 病情较重的急性腹痛患者，禁食禁饮，静脉补液， 防止水电解质紊乱。
• 体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位。
• 积极保肝，控制感染。
• 对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗 剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛 发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡，以免 胆道下括约肌痉挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的， 根据腹膜炎有关非手术疗法护理。 重症胆管炎应 加强休克有关护理。
B超（首选）检查可显示胆管内结石影，近端胆管扩张。 PTC（经皮肝穿刺胆道造影术）、ERCP（经内镜逆行胆 胰管造影）、或MRCP（磁共振胰胆管造影）等检查可显 示梗阻部位、程度、结石大小和数量等。
治疗
• 外科手术治疗（主要）
原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染病灶、通畅 引流 手术方法：胆总管切开取石加T管引流术
2、手术疗法
•术前护理：同上以外做好备皮药敏试验配血 各项检查等。 •术后护理：
（1） 、执行手术后一般护理。 （2）、观察要点 （3）、 饮食护理 （4）、静脉输液 （5）、T 管引流护理
T管护理
♪T管引流目的
引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管 内压力增高、胆汁外汛而引起胆汁性胰腺炎
管有关 • ⒍知识缺乏 与文化程度有关
1、非手术疗法
• 心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也 易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除 焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。
• 观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时， 呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录 T、P、R、 BP 。 腹部体征，症状变化。及时了解实验室检 查结果。准确记录24小时出入量液体。
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料薄膜覆盖引流管口周围皮肤，以防感染。避免提举重物或过度活动。以免牵拉T 管导致管道脱出。
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3、护理问题及措施
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4、问题讨论
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6.并发症
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• 1、出血：可能发生在腹腔、胆管内或胆肠吻合口。
• 原因：腹腔内出血可能与手术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有 关。胆管内或胆肠吻合口出血多因结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作 不慎引起。
• 表现：腹腔引流管引流出的血性液体超过100ml/h、持续3小时以上。或T管引流出 血性胆汁或鲜血，粪便成柏油样。
• 原发性结石的成因与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆道解剖变异等因素有关。 • 继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起，也可因肝内胆管结石排入胆总管
引起
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• 2、肝内胆管结石 绝大多数为胆色素钙结石，病因复杂，主要与胆道感染、胆道 寄生虫、胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良有关。
• 肝内胆管结石可双侧同时存在，也可多肝段、肝叶分布。
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5.临床表现
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• 1、肝外胆管结石 平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹 痛或黄疸，如继发感染，可变现为典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热及黄 疸。
• 2、肝内胆管结石 可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。多数病人因体 检或其他疾病做影像学检查而偶尔发现。常见的临床表现为伴发急性胆管炎时引 起的寒战高热和腹痛。
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• 临床表现 • 1、呼吸代偿表现 典型的症状为代偿性呼吸加深加快，呼吸频率可达40-50次/分。
酮症酸中毒时呼出的气体有酮味。 • 2、中枢神经系统表现 中枢神经系统呈抑制状态，表现为贫乏、嗜睡、感觉迟钝

02 定义与病理
胆总管结石定义
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胆总管结石
指位于胆总管内的结石， 多数为胆色素结石或以胆 色素为主的混合结石，好 发于胆总管下端。
原发性胆总管结石
直接在胆总管内形成，多 为棕色胆色素结石。
继发性胆总管结石
来自胆囊或肝内胆管，多 为黑色胆色素结石。
发病原因及危险因素
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胆道感染
胆源性胰腺炎
结石阻塞胰管开口，导致胰腺 炎，需禁食、胃肠减压、抗炎 等治疗。
梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC）
病情凶险，可出现休克、神志 改变等，需紧急手术解除梗阻 并引流。
胆汁性腹膜炎
结石穿破胆总管，胆汁流入腹 腔，引起腹膜炎，需立即手术 探查并引流。
04 辅助检查方法及应用
实验室检查项目选择及意义
术前评估
全面评估患者病情、手术风险及 术后恢复能力。
心理护理
缓解患者术前焦虑和恐惧情绪， 提高手术信心。
术前准备
完善相关检查，遵医嘱给予术前 用药，做好肠道准备。
术后护理措施跟进和效果评价
病情观察
密切观察患者生命体征、伤口渗血及 引流情况。
疼痛护理
评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛 药物，减轻患者痛苦。
关注患者术后胰腺功能恢复情况，及时发 现并处理胰瘘。
06 健康教育内容传递方式选 择
患者及家属知识需求调查分析
知识需求调查
通过问卷调查、面对面沟通等方式， 了解患者及家属对胆总管结石疾病知 识、治疗方案、护理等方面的需求。
知识水平评估
评估患者及家属对胆总管结石相关知 识的了解程度，为后续教育内容制定 提供参考。
最常见的病因，导致胆汁淤积 和黏液增加，易形成结石。

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术前护理诊断
▪ 焦虑 ▪ 知识缺乏
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术后护理诊断
▪ 潜在并发症：出血 ▪ 舒适的改变 ▪ 清理呼吸道低效 ▪ 自理能力下降
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▪ 潜在并发症：感染 ▪ 潜在并发症：胆瘘 ▪ 营养低于机体需求量
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现在情况
▪ 生命体征平稳，无发热、黄疸、无腹痛腹 胀、食欲可、大小便正常、睡眠可、切口 无渗出，T管每日约引出黄褐色胆汁400ml ， 目前还存在营养低于机体需求量没有完全 解决，其他存在的护理问题已经解决。患 者于6月29日出院，3天后来院行T管造影， 2个月后来院拔管。
积性、先天性非溶血性
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何种情况下需放置T管
▪ 既往梗阻性黄疸病史 ▪ 术前检查有胆管结石或扩张
术中扪及胆总管结石，蛔虫，囊肿 术中查到胆管结石
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胆总管结石术式有几种
▪ 胆总管切开取石加T管引流术 ▪ 胆肠吻合术 ▪ Oddi括约肌成形术 ▪ 经内镜下括约肌切开取石术
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T管放置的部位
▪ 胆总管
U/L↑、总胆红素:105.2 umol/L↑、直接胆红素:30.8 umol/L↑、间接胆 红素:74.4 umol/L↑; ▪ 心电图：窦缓、阿托品试验阴性，胸片报告正常。 ▪ 患者于2011-06-20在全麻下行LC+LCTD。手术顺利，术毕回房，切 口无渗出，腹部T管一根，小网膜孔引流管一根，氧气3L/min吸入。 术后继续予补液、抗炎、护肝等治疗。针对该患者，制定如下护理诊 断：
个案查房
胆囊结石 胆总管结石
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病情介绍
▪ 18床 xxx ，女，33岁，已婚，因“间歇性右上腹痛三个月，再发四 天伴皮肤黄染两天”于2011-06-17入院, 诊断： 胆囊结石、胆总管结 石。入院时神志清，精神可，入院后给予补液、抗炎、解痉、保肝治 疗。