普外科教学查房共58页

时间：2012-9-6地点：普外科病房主讲人：YIHUOQIONG参加人员：汇报病史：现病史：患者刘冠弟，女，48岁，住院号040351，患者因“被火烧伤面颈部及四肢伴疼痛2小时”于2012-9-1,10:00，收住入院，诊断：全身多处烧伤浅Ⅱ°14%；患者伤后伴口渴感，无昏迷及恶心、呕吐等，入院时神志清楚，精神萎，未进食，大小便未解。

既往史：无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术外伤史，否认“高血压、糖尿病”等病史。

过敏史：无家族史：无睡眠：伤后疼痛，间歇入睡排泄：小便留置导尿，无大便自理能力：完全丧失自理能力嗜好：无特殊嗜好饮食：入院前以米饭为主，入院后流质高蛋白饮食精神状态：精神萎靡心理状态：焦虑社交能力：希望与人交往对疾病认识：烧伤相关知识缺乏经济状况：一般家庭情况：一般体格检查：T :36.0℃P:84次/分R:20次/分BP: 145/84mmHg一般情况：神志清楚、发育与营养正常烧伤情况：双下肢共约8%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱；双上肢共约3.5%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱；面颈部共约 2.5%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱。

根据以上护理评估提出以下护理诊断1：有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关2：皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关3：体液不足与烧伤后体液大量丢失有关4：有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关5：组织灌注量不足与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关6：营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关7：自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关护理措施1：保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。

及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。

（2）：吸氧，氧浓度一般不超过40%（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13—15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液排除，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。

外科教学查房记录模板范文示例1:外科教学查房记录模板范文日期：时间：地点：查房姓名：被查房患者：主治医师：一、查房目的：本次查房的目的是评估患者的病情变化，了解患者的治疗进展，与团队成员共同讨论并确定下一步治疗方案。

二、患者概况：患者姓名：年龄：性别：主要诊断：入院日期：病情描述：治疗计划：过去医疗史：过敏史：手术史：家族病史：三、体格检查：一般情况：意识状态：生命体征：皮肤状况：呼吸系统：心血管系统：消化系统：泌尿系统：神经系统：其他系统：四、实验室检查：血常规：生化检查：凝血功能：血气分析：其他专项检查：五、影像学检查：X光：CT扫描：MRI：超声检查：其他检查：六、诊断讨论：根据患者的体格检查和实验室、影像学检查结果，讨论患者的诊断并得出结论。

七、治疗进展：针对患者的诊断结果，讨论治疗进展并确定下一步治疗方案。

八、药物治疗：列出目前正在使用的药物、剂量和频率，并进行药物的评估。

九、手术计划：如果患者需要手术治疗，记录手术计划、手术方式以及手术时间。

十、护理措施：记录目前正在实施的护理措施，并评估其效果。

十一、团队讨论：与团队成员共同讨论患者的病情、治疗进展和下一步治疗方案。

十二、患者教育：记录对患者及其家属进行的教育，包括疾病知识、治疗方案、注意事项等。

十三、患者反馈：记录患者及其家属的反馈意见，并给予相应回复或解答。

十四、签名和日期：主治医师：带教医师：查房医师：审核人：以上是一份外科教学查房记录的模板范文，根据患者的具体情况和诊断结果，可以适当调整和添加内容。

记录的内容应准确、全面，以便后续的医疗工作参考和沟通交流使用。

示例2:以下是外科教学查房记录的模板范文：查房日期：YYYY年MM月DD日查房地点：XXX医院外科病房查房医师：XXX1. 病人基本信息病历号：XXX患者姓名：XXX年龄：XXX岁性别：XXX入院日期：YYYY年MM月DD日主诉：XXX既往病史：XXX过敏史：XXX2. 查房内容2.1 病情观察根据患者主诉，详细询问患者病情发生的过程和症状变化。