普外科教学查房共56页

外科教学查房资料病人资料患者郭罗山，男性，66岁，系沙河镇城关村三社农民，因间断尿频，排尿困难3年余加重一天，门诊以“前列腺增生”收住我科现病史：患者自诉入院前3年已无明显诱因外科教学查房资料病人资料患者郭罗山，男性，66岁，系沙河镇城关村三社农民，因间断尿频，排尿困难3年余加重一天，门诊以“前列腺增生”收住我科现病史：患者自诉入院前3年已无明显诱因出现尿频，且尿线变细，尿后淋漓不尽，夜尿次数增多，每晚约4--5次，无腰背部酸胀及颜面浮肿，无肉眼血尿，未采取任何特殊治疗，症状时轻时重，1天前上述症状再发并进行性加重，出现下腹部胀痛，为求根本治疗，急来我院就诊，门诊行相关检查后，以”前列腺增生”收住我科，患者自发病以来，精神尚可，饮食正常，睡眠尚可，体力正常，体重正常，大便正常，小便异常一、护理评估1既往史：平素体健否认糖尿病，高血压病史，否认传染病史，否认输血时，否认药物及食物过敏时，否认外伤史，无手术史，预防接种史不详。

2个人史：出生于原籍，否认外地居住史，否认疫区居住史，否认精神创伤史及冶游史，否认放射物、毒物，接触史，已戒烟戒酒。

3身体评估：查T:36.4℃ P56次/分 R20次/分 BP130/80mmHg神志清,精神尚可，发育正常，营养正常，自主体位,问答切题，查体合作。

胸廓对称，呼吸运动均匀，语颤无增减，双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，各瓣膜未闻及病理性杂音，各种生理反射均存在，病理反射未引出。

4心理社会评估:患者缺乏对疾病的相关认识，精神状态欠佳，存在焦虑情绪。

5辅助检查：（1）泌尿系超声提示：尿潴留，前列腺增生（2）实验室检查：各项值均在正常范围内6入院诊断：前列腺增生7目前诊断：前列腺增生尿潴留出现尿频，且尿线变细，尿后淋漓不尽，夜尿次数增多，每晚约4--5次，无腰背部酸胀及颜面浮肿，无肉眼血尿，未采取任何特殊治疗，症状时轻时重，1天前上述症状再发并进行性加重，出现下腹部胀痛，为求根本治疗，急来我院就诊，门诊行相关检查后，以”前列腺增生”收住我科，患者自发病以来，精神尚可，饮食正常，睡眠尚可，体力正常，体重正常，大便正常，小便异常一、护理评估1既往史：平素体健否认糖尿病，高血压病史，否认传染病史，否认输血时，否认药物及食物过敏时，否认外伤史，无手术史，预防接种史不详。

时间：2012-9-6地点：普外科病房主讲人：YIHUOQIONG参加人员：汇报病史：现病史：患者刘冠弟，女，48岁，住院号040351，患者因“被火烧伤面颈部及四肢伴疼痛2小时”于2012-9-1,10:00，收住入院，诊断：全身多处烧伤浅Ⅱ°14%；患者伤后伴口渴感，无昏迷及恶心、呕吐等，入院时神志清楚，精神萎，未进食，大小便未解。

既往史：无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术外伤史，否认“高血压、糖尿病”等病史。

过敏史：无家族史：无睡眠：伤后疼痛，间歇入睡排泄：小便留置导尿，无大便自理能力：完全丧失自理能力嗜好：无特殊嗜好饮食：入院前以米饭为主，入院后流质高蛋白饮食精神状态：精神萎靡心理状态：焦虑社交能力：希望与人交往对疾病认识：烧伤相关知识缺乏经济状况：一般家庭情况：一般体格检查：T :36.0℃P:84次/分R:20次/分BP: 145/84mmHg一般情况：神志清楚、发育与营养正常烧伤情况：双下肢共约8%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱；双上肢共约3.5%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱；面颈部共约 2.5%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱。

根据以上护理评估提出以下护理诊断1：有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关2：皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关3：体液不足与烧伤后体液大量丢失有关4：有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关5：组织灌注量不足与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关6：营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关7：自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关护理措施1：保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。

及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。

（2）：吸氧，氧浓度一般不超过40%（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13—15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液排除，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。